单孔道内镜下“导丝ESD术”的体外实验研究

宁媛 公强

【摘要】目的：探讨“导丝ESD术”优于双孔道EMR术及胃ESDyo-yo术;方法：选取清洗干净的离体猪胃，对照双孔道内镜EMR术及胃ESDyo-yo术进行实际操作，然后观察效果;结果：通过100例离体胃“导丝ESD术”观察，手术时间一般可在10分钟-40分钟即可完成;剥离粘膜直径大约在20mm-40mm，无穿孔发生;讨论：单孔道内镜下“导丝ESD术” 1 对比双孔道EMD术，克服了双孔道EMR术设备上的缺陷;2对比胃ESDyo-yo术，则不用在进镜时带入其它辅助器械即能完成较大病灶切除;该技术有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待临床的进一步应用和推广。

【关键词】导丝DSD术;双孔道EMR术;胃ESDyo-yo术;进一步应用和推广

前言

内镜下粘膜切除术（Endoscopic Munosal Resection EMR）和内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection ESD）是近年发展起来的用于切除早期消化道癌基癌前病变的标准微创治疗手段。双孔道内镜下EMR技术，是通过在病变下方粘膜注射生理盐水，使用双孔道内镜同时插入圈套器和抓持钳，抓持钳提起病变的同时使用圈套器切除病变，该技术比较简单，初学者也易于上手，但是由于设备受限，此方法未能得到广泛应用。由于EMR技术适用于较小的病灶（<20mm），由EMR 发展起来的粘膜剥离术（ESD）则适用于较大病灶（>20mm），所以ESD广泛应用于临床。由于粘膜下视野不清楚以及病灶边缘难以靠近，ESD的技术难度较高，需要的时间更长，并发症率高，为解决这一问题，很多新的内镜技术应运而生，葡萄牙Baldaque-Silva报道了一项ESD辅助新技术—胃ESDyo-yo术，研究者应用标准止血夹和圈套器来牵拉病灶边缘，以增加与病灶边缘以及粘膜下层的接触面，从而达到完整切除病灶的目的，该技术需要在进镜同时将圈套器连同胃镜一起经消化道带入胃内。我们研究单孔道内镜下“导丝ESD术”即不受设备限制也不用再在进镜同时带入其它辅助器械。

具体操作方法如下：

准备电子内镜和高频电凝切器，导丝、Dua刀、Hook刀、透明帽、圈套器、注射针、保留食管的离体猪胃。

（1）准备保留食管的离体猪胃，清洗干净，将十二指肠端扎紧，开放食管端，以便操作。

（2）铺一次性无菌巾于操作台上，戴一次性无菌手套，将准备好的离体猪胃，放置于无菌操作台上，做好固定，连接负极板。

（3）准备好胃镜（胃镜前端安置透明帽）、内镜主机、高频手术器及负压系统，检查各线路是否连接完好，做好调试，连接吸引器，保证吸引器吸引功能良好。

（4）将胃镜沿食管端插入，给气，将胃充起，首先按照常规胃镜检查顺序进境至幽门部，缓慢退镜，依次观察粘膜并取图;

（5）从胃镜活检道插入Dua刀，连接电刀连线通电，标记拟定部位，退出Dua刀。

（6）抽取0.9%生理盐水连接注射针，经胃镜活检道插入，找到标记部位，将注射针斜向插入粘膜下，缓慢推注注射器，观察标记部位粘膜均匀隆起，退出注射针。

（7）从胃镜活检道插入Hook刀，连接电刀连线通电，沿标记部位在透明粘膜吸套下先将标记部位粘膜环状切开，退出Hook刀。

导丝硬质端经活检道达到切开部位

（8）在透明粘膜吸套下将胃镜在已被切开的粘膜层处寻找到突破点，选择在切开顶端插入导丝，选取导丝硬质端顺着活检道达到切开部位， 因为粘膜层已经被切开，选取的又是导丝硬质端插入，所以在下导丝时一定要注意，动作不要过于粗暴，以免穿透肌肉层，甚至是浆膜层，形成不必要的穿孔。

（9）从胃镜活检道口沿导丝插入Dua刀，到达部位，连接电刀连线通电。

在导丝协助Dua刀下完成ESD术

（10）将导丝与Dua刀沿开口钻入粘膜下层与肌层之间，运用导丝的弹力沿粘膜层反向剥离朝向胃腔，使得粘膜层和粘膜下层充分分离暴露于视野中，将导丝沿着切开刀的下缘走行，使其伸向所选部位，如果导丝出现在切开刀的上方，则可以调整内镜角度，把导丝转回到切开刀的下方，使导丝搭到切开粘膜的边缘，并可以直观的看到血管，对于实体来说也是这样，顺利的完成ESD术，必要时可以放置两根导丝协助完成ESD操作。

（11）切除后，自活检道送入圈套器，将切除后的组织一同退镜取出，切除的模拟标本直径均可以达到20mm-40mm。

讨论

在ESD进行粘膜剥离初期，因为视野小及切开刀的切开角度受限等因素，带透明帽胃鏡尚未进入粘膜下层时，易造成粘膜穿孔，及出血，我们采用的“导丝ESD术”，借助导丝的弹力可清晰暴露粘膜下层结构，切开变得简单;同时，对于粘膜剥离过程中粘膜下注射生理盐水后仍显示不全的情况，导丝辅助下同样完善暴露粘膜下层，使操作易行;在操作中应该注意切开刀应保持在导丝之上，在切开粘膜下层应从切缘的上缘开始，这样有利于操作，同时导丝不可插入过深防止导丝造成穿孔;我们在实验中曾对照采用胃ESDyo-yo术，“导丝ESD术”更加简便，效果更佳，值得推广。

综上所述，单孔道内镜下“导丝ESD术” 克服了双孔道EMR术设备上的缺陷，对比胃ESDyo-yo术则不用在进镜时带入其它辅助器械即能完成较大病灶切除，而在应用中即可大大缩短手术时间，观察创面更直观，减少出血，减少穿孔几率，安全性高，有效减少术后并发症的发生，该技术有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待临床的进一步应用和推广。

参考文献

1 Soetikno RM， Gotoda T . Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc.2003;57（6）：567-579.

2 a双通道内镜下胃粘膜切除术的应用 www.doc88.com/p-5999809573843.html

3 胃ESD“yo-yo术”第二军医大学出版社 消化内镜学进展 2013

作者简介：宁媛，女，1975年6月生;籍贯：齐齐哈尔;职称：副主任护师;所在单位：黑龙江省齐齐哈尔市第一医院内镜中心;职务：护士。