头颈部肿瘤放疗口腔剂量与放射性口腔炎临床分析

龚校峰

【摘要】目的：探讨放疗口腔剂量与放射性口腔黏膜炎（RTOM）的相关性，以指导临床放疗计划制定及实施。方法：选取2018年1月～2020年5月本院放疗科62例接受放疗的头颈部肿瘤患者，获取剂量体积直方图（DVH）数据及RTOM分级并记录，采取ROC曲线计算最佳剂量截点，分析放疗口腔剂量与RTOM的相关性。结果：ROC曲线显示，平均剂量（Dmean）预测RTOM分级的AUC为0.884（0.777～0.992），其诊断最佳截点为3241.25cGy，灵敏度为100.00%，特异度为75.40%;分为低剂量组（<3241.25cGy）和高剂量组（≥3241.25cGy）。Dmean低剂量组治疗患者R值高于高剂量组治疗患者;Dmean低剂量组治疗患者RTOM分级低于高剂量组治疗患者（P<0.05）;而Dmean低剂量组与高剂量组治疗患者在治疗过程中累计化疗次数差异无统计学意义（P>0.05）。结论：口腔黏膜Dmean及R值与RTOM有直接相关性，通过限制口腔黏膜Dmean在32Gy以下及提高R值，可以降低重度RTOM的发生。

【关键词】头颈部肿瘤;口腔黏膜平均剂量;放射性口腔黏膜炎

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2020年5月本院放疗中心62例接受放疗的头颈部肿瘤患者，根据肿瘤部位及分期，分别采取手术+辅助放疗±同步化疗或根治性放疗±诱导化疗±同步化疗。

1.2方法

①化疗。诱导化疗采取紫杉醇类+铂类联合方案，根据耐受情况，3～4周重复;同步化疗采取单药方案：顺铂25mg/m2d1～3每3周重复，若不能耐受则更换为其他类型铂类;白细胞计数<3.0×109/L或血小板计数<7.5×109/L的患者延迟化疗或停止化疗，待血常规恢复正常水平再予以化疗;若诱导化疗效果不好或不能耐受同步化疗患者，同期予以尼妥珠单抗靶向治疗。②放疗。根据美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）和美国国立综合癌症网络（NCCN）头颈部肿瘤治疗指南建议，行靶区勾画及剂量设定。头颈肩热塑膜联合头枕固定体位，飞利浦大孔径定位CT静脉期扫描目标CT图像，上界：颅顶，下界：胸骨1/2处，扫描层厚3mm，采取Pinnacle3计划系统勾画靶区及制定IMRT/VMAT放疗计划。靶区设置为GTVnx/GTVtb：包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位/术后瘤床灶，GTVnd：符合诊断标准的颈部转移性淋巴结，CTV1：高危淋巴结引流区，CTV2：低危淋巴结引流区，所有靶区外放3mm形成计划靶区（PTV）。照射剂量GTVnx/tb：66～70.4Gy/30～35次，CTV1：60Gy/30～35次，CTV2：54Gy/30～35次。③护理。所有病人放疗前处理口腔龋齿及残根，治疗牙周炎。放疗期间保持口腔卫生，就餐前后漱口，日常自制生理盐水含漱，软毛牙刷刷牙;待出现黏膜充血、口腔疼痛时，自制生理盐水+维生素B12+利多卡因混合液或者康复新液含漱。

2结果

2.1影响头颈部肿瘤患者RTOM分级的ROC曲线

ROC曲线显示，Dmean剂量预测RTOM分级的AUC为0.884（0.777～0.992），其诊断的最佳截点为3241.25cGy，此时诊断的灵敏度为100.00%，特异度为75.40%。

2.2Dmean低剂量组与高剂量组治疗患者一般临床资料比较

根据其诊断Dmean最佳截点为3241.25cGy，分为低剂量组（<3241.25cGy）和高剂量组（≥3241.25cGy）。结果显示，Dmean低剂量组与高剂量治疗患者在性别、年龄、是否吸烟/饮酒、是否患有糖尿病、有无靶向药物治疗及疾病分期上差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3Dmean低剂量组与高剂量组治疗患者RTOM分级及累计化疗次数比较

结果显示，Dmean低剂量组治疗患者R值高于高剂量组治疗患者，差异有统计学意义（P<0.05）;Dmean低剂量组治疗患者RTOM分级低于高剂量组治疗患者，差异有统计学意义（P<0.05）;所有62例患者均完成预定放疗计划，累计化疗次数（诱导+同步）共252次，平均（4.06±2.06）次，而Dmean低剂量组与高剂量组治疗患者在治疗过程中累计化疗次数差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

放射性口腔溃疡多见于因口腔肿瘤接受放疗的患者，是头颈部肿瘤放疗的常见并发症。X线、镭射线、同位素射线、中子射线等均属于放射线，高能辐射机体时，引起蛋白质、酶等高分子有机化合物发生化学键结构破坏、断裂、分子变性，产生大量超氧自由基，破坏正常细胞代谢，引起坏死等组织细胞和器官的一系列反应与损害。RTOM相关的危险因素包括年龄>65岁、既往牙周疾病史、唾液腺分泌功能紊乱、不良的口腔卫生习惯、营养不良及糖尿病等合并症。对于如何缓解及治疗RTOM，国内外做了很多探索性研究，细胞因子、黏膜保护剂、非甾体抗炎药、黑桑蜜等均可部分或有效缓解不同程度口腔黏膜炎。本研究采取OCC勾画方法，研究证明R值与RTOM有相关性（P<0.05），从另一个角度提示我们在保证靶区范围的前提下，提高靶区精确性，提高摆位误差，以期减少PTV外放，也可以降低PTV占据口腔黏膜体积。

综上所述，本研究证实RTOM的发生与口腔黏膜的Dmean及R值有相关性，Dmean<32Gy是预防及减少重度RTOM的一个比较好的参考剂量，后续有待更多大样本前瞻性研究去证实以及寻找更多更好的预测因素。

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