符德玉教授综合疗法治疗心悸经验

史默怡,陈晓喆,符德玉

作者单位 1.上海中医药大学附属岳阳中西结合医院(上海200437);2.上海市中医药大学

心悸是常见的临床症状,发病年龄有年轻化趋势,症状多见心慌难过,悸动不安,自觉心脏重搏不能自主,同时可伴有善惊易恐、忧思焦虑、急躁易怒、倦怠乏力。治疗时应注重补气法与理气法,遣方用药时需分清补益与祛邪的主次权重,为防止病情反复推荐综合的治疗方法。符德玉教授,博士生导师,主任医师,上海中医药领军人才,从事中医防治心血管疾病三十余年,现将其辨证论治和防治心悸的思路和经验总结如下。

1 对病因病机认识

心悸的病机虚实相兼,虚证更为多见,更为关键。《黄帝内经》:“心者君主之官,神明藏焉,其华在面,其充在血脉”,心悸虚者多与气血不足,甚至大气下陷导致心失所养密切相关。或有因虚致实,气血不能如期而至营养心神。因此,临床遣方用药时宜分清虚实主次权重再决定治疗策略,不可徒加攻邪或滋腻之法。

心悸病位在心,与脾、肝、肾密切相关。脾胃虚弱生化乏源,心失所养,引发心悸。肾阴亏损,阴虚火旺,上扰心神,形成心悸。更年期女性以及生活工作压力较大人群,可见肝郁气结,肝失疏泄,郁结化火,上扰心神之证。

辨兼证。血瘀可见胸闷不舒,胸痛时做,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代;痰饮有痰热互结,寒饮互结之辨,症可见面部油腻,胸闷烦扰,口中黏腻,渴不饮水,呕吐痰涎,大便不爽,舌苔厚腻,脉滑。肝风夹湿热痰气上扰,可见头昏头胀,厌食腹胀,口苦泛恶,大便不调,小便短赤,舌苔黄腻,脉弦数。

2 遣方用药经验

辨证勿忘先别阴阳,首先从面色、神态、饮食、二便抓住重心。

2.1 注重补气与理气 《脾胃论》言:“气者,精神之根 蒂也”,“宗气”聚胸中助心脉以行营血。心脉的充实和搏动强弱均匀与气密切相关。气机的升降出入异常,运动受阻可表现为“气逆”“气陷”“气脱”“气闭”,病在心可表现“惊”“悸”“闷”“痛”。在治疗上补气的同时更注重理气,用药多配伍理气和行气药,行气的同时也避免甘缓壅滞气机。对气虚、气陷明显的病人另久煎人参取汁与药液相兑,或予升陷汤。补心气常用桂枝、炙甘草、景天三七。

2.2 灵用合方,适时攻补,安和五脏 心悸病程早期病机较单一,久病病机复杂,可涉及多个脏腑,表现为虚实相兼,表里相兼,气血同病。使用合方要点为紧扣病机,体现攻补兼施,寒温并用,整体与局部兼顾。应用合方可有病机相合、病症相合、药力相合之法,以期提高治疗效果。符德玉教授常用的合方有:归脾汤与逍遥方、自创降压方、二仙汤、三仙汤、六味地黄丸、葶苈大枣泻肺汤、二陈汤的合方;逍遥散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、四逆散与栀子豉汤、黄连温胆汤合方;另外组合加减方剂:补阳还五汤、天麻钩藤饮、八珍汤、三仁汤。对脾虚泄泻病人,可予理中剂为末外敷于脐中。

2.3 妙用疏肝解郁法 《素问·血气形成志篇》曰:“行乐志苦,病伤于脉。”心主血脉。现代人因工作生活环境,导致长期焦虑紧张,思虑过多,睡眠不足,又缺乏体育活动,久之,气血不顺,病生于心脉。《灵枢·口问篇》云:“心者,五脏六腑之主也,忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”因此,在治疗中采用疏肝之法,使用四逆散、小柴胡等柴胡剂,对年龄较小及就诊时除心悸外无明显不适主诉的病人,可取得良好疗效。

2.4 巧用生铁落 生铁落,具有平肝镇惊、解毒敛疮、补血之效,味辛,性凉,归心、肝经。生铁落饮,最早论述见于《黄帝内经》,只生铁落一味,后世在此方上加减配伍治疗癫狂痫,在明·张介宾《景岳全书》、明·王肯堂《证治准绳》、清·程钟龄《医学心伍》中均有描述,以大剂量(80～120 g)煎汤带水,再纳入他药。心藏神,诸惕惊悸皆伤神,神伤脏腑乃应。符德玉教授在治疗心悸心虚胆怯,肝阳上亢证型,特别是兼见失眠多梦噩梦烦扰者,遣方时不忘加生铁落配伍,可起到重镇、清心、安神、涤痰之效,其作用机制包括:金克木之制,具有下气之功。常用剂量15～30 g,久煎,几剂见效。但因其性凉,且为金属,遂不可久服,肝、脾、胃虚寒者忌服。另有现代医家使用生铁落治疗脏燥、小儿疳积、神经衰弱,概其潜阳镇逆开结之功[1]。

2.5 运用综合的调节体质理念 心悸病人病情容易反复,“愈后防复”的治疗理念应贯穿整个疾病的治疗中。人体的体质状态是有差异的,调和体质,将有助于改善预后。通过功法的练习改善体质,不失为好的方法,符德玉教授推荐八段锦和自创恬淡疏肝调息操。恬淡疏肝调息操是由五禽戏中“鹿戏”化载而来,简单易学,适和广大办公人员及老年人操作。其功法动静相兼,神与形合,有助于气血流通,疏肝理气,通过临床观察发现长期操练本类功法操可巩固治疗。

音乐同样具有很好的心理疏导、安和五脏作用。《乐记》曰:“乐者乐也,琴瑟乐心;感物后动,审乐修德;乐以治心,血气以平。”《理瀹骈文·略言》是一本专门记述外治法的论著,云:“七情之病,看花解闷,听曲消愁,有胜于服药者也”。古书记载金元四大家张子和在《儒门事亲》中记载了多例音乐治病的医案,目前的临床研究也证实五行音乐改善心血管疾病后焦虑抑郁状态,促进康复。在临床中通过五音对五脏、五志的关系选用不同的音乐,例如:对于肝郁气滞、胁肋胀闷的病人选听《姑苏行》《鹧鸪飞》《春风得意》等具有促进气机上升宣发的角调音乐;对心脾虚弱、神疲乏力、行寒肢冷的病人选用《紫竹调》《喜相逢》《山居吟》等促进气机升提的音乐;对心烦意乱、失眠多梦、腰膝酸软病人选用《梁祝》《梅花三弄》《平沙落雁》等具有潜降作用的羽调音乐。音乐治疗因其具有生理心理效应,调和病人体质,安和五脏,巩固治疗,改善预后。

3 典型病例

病人,女,66 岁,2018 年5 月9 日初诊,因心悸1个月,低热2 周就诊,病人既往有高血压病史10 年,动脉粥样硬化病史,脑梗死个人史,甲状腺结节,糖耐量异常。1 个月前因感冒后出现心悸频作,心悸不宁,时有头晕,休息后改善,无黑朦,无明显恶习呕吐,心电图检查、实验室检查未见明显异常。平素易烦躁焦虑,口干,日间低热2 周(37.8 ℃),汗出乏力,动则加剧,喜热饮,纳谷不香,小便调,大便稀薄,夜寐欠安,入睡困难,舌胖苔白腻,脉弦细。四诊合参,中医辨证为心悸,证属肝郁脾虚。予小柴胡汤加减,组方:柴胡12 g,姜半夏9 g,党参12 g,炙甘草9 g,黄芩9 g,生姜6 g,大枣4 枚,炒扁豆12 g,山栀子9 g,淡豆豉18 g,淡竹叶9 g。7 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。二诊,病人自觉渐舒,心悸改善,每周发作2 次或3 次,余症同前。二诊予小柴胡汤合三仁汤(苦杏仁9 g,白豆蔻3 g,炒米仁18 g,滑石15 g,厚朴9 g)加生铁落30 g、酸枣仁20 g、夜交藤15 g,音乐处方:《姑苏行》《鹧鸪飞》,并嘱练习恬淡疏肝调息操。三诊,病人心慌、心悸较前明显改善,偶有发作,低热已休,心烦焦虑较前改善,睡眠、血糖亦较前改善。予二诊方加炒二芽各30 g。四诊,病人自诉心悸未见明显发作,服药后觉舒,心情明朗,夜寐及饮食均改善,舌胖苔薄白,脉细,遂予小柴胡汤合归脾汤,并嘱如见效可不需复诊,但仍需坚持音乐及练操善后。

按语:此病人病机虚实夹杂,可见气郁、气虚、痰浊之象,治疗时分缓急主次,病人素有肝郁气滞兼有痰浊,复感外邪,导致邪犯少阳,枢机不利,出现心悸,往来寒热,口干,胃纳不馨,亦见气郁痰浊化热之象,遂首诊予小柴胡汤合栀子豉汤,和解少阳、疏肝解郁、清热除烦,以除表之急,为标本兼治。二诊予小柴胡合三仁汤,着重疏肝化湿除热,并予生铁落、酸枣仁、夜交藤,重镇、清心、安神、涤痰。三诊兼顾健脾和胃,效不更方。四诊时可见痰浊渐化,少阳得和,故以小柴胡汤合归脾汤善后,以疏肝健脾补气。四诊后病人再未复诊。