《辨证录》论治阳痿探析

仲崇副 刘丰瑞 史卓卓 高兆旺

山东中医药大学附属医院男科（山东济南 250014）

《辨证录》是清代陈士铎的代表作，其诊治阳痿，辨证得当，用药灵活，理法方药，发前人之未发，每一证候，除一个主治方外，还配有一个备用方，至今对临床仍有指导意义。现就其证治特色探析如下。

一、心火闭塞，治当宣通心阳

年轻正值奋斗之时，工作、婚姻等因素会给还未完全成熟的年轻人带来巨大压力，致使诸多年轻人无处宣泄、心情抑郁，出现阳痿[1]，这并非是肾中精气亏虚，而是肝气郁结、心火闭塞。心藏神主神志，心为阳脏而主阳气，命门之火随心火而动，人受琐事影响而心火抑郁，命门之火虽旺而不能随心而动，则鼓舞无力，致阳痿。治疗时不可妄助命门之火，否则容易变生痈疽之祸。治宜宣通心中之抑郁，使志意舒泄，阳气开而阳痿立起，方用宣志汤[2]。方中菖蒲芳香开窍，宁心安神为君。臣以枣仁、远志养心安神。心火闭塞，心血暗耗，故以当归养心血。人参、茯苓、白术、甘草即四君子汤，益气健脾以养心；柴胡疏肝解郁，升举阳气，有助于心阳宣通；以上均为佐药。山药益肾阴，巴戟天补肾阳，合而补益肾气，既引诸药入肾经，又助上药起阳痿，为使药。诸药相伍，心阳宣通，心火升举，故阳痿立起。

备用方为启阳娱心丹。方中菖蒲开窍宁神，远志、茯神、枣仁养心安神；当归、白芍补养心血；人参、白术、甘草补气健脾以养心；柴胡疏肝解郁，升举阳气；山药、菟丝子益阴助阳，平补肾气；砂仁、橘红、神曲行气健脾，使诸药补而不滞。本方证治同上方，服一月，阳不闭塞矣。

现代临床常用以上二方治疗肝郁型阳痿而获效。

二、心气不足，治宜补益心肾

心属火主通明，“心者，君主之官也”，心为“五脏六腑之大主”[3]，人体内各个器官协调运行、维持生理功能，依赖于神明之心。君火与相火相互既济，夫妻同房之时，心火充足引动相火，则持久有力，如忽然不能勃起，即使积极进行准备活动，仍然失败，责之于心火不足，不能引动相火。治疗时当上下同治，心肾同补，补心火壮相火，始能起痿，方用起阴汤。方中人参、黄芪补益心气，远志、柏子仁宁心安神，五味子收摄耗散之心气，白术补土以养心。以上养心气。方中熟地、山茱萸滋肾阴，巴戟天、肉桂温肾阳，合而补肾气。全方大补心肾之气，不专温命门之火，而火气自旺[4]；若一味温肾，则火旺损肾，又焚心矣。

备用方为济阳丸。方中人参、黄芪补心气，远志、枣仁养心神，五味子敛心气，麦冬滋心阴，合而益心气。龟膏、菟丝子滋肾阴，鹿茸、紫河车、巴戟天温肾阳，合而补肾气。黄连、肉桂即交泰丸，交通心肾。半夏、白术、砂仁、神曲健脾行气，使诸药补而不滞。全方相伍，心肾双补，服一月阳举矣，且能善战。

三、心包虚寒，治宜温补心包

人到中年，随着身体素质和各项机能的下降，性功能也会出现不同程度的衰退，出现勃而不坚、坚而不久的情况，属心包虚寒。心包之火属广义的相火，心包火旺，可“代君行事”，心包之火与命门之火相通，若心包火衰，即使心火旺盛，依然难以驱动命门之火而勃起。治疗时应当温通心包之火，不必温其命门，方用救相汤[5]。方中肉桂、附子、良姜温补心包，巴戟天、菟丝子补命门以助温心包。人参、黄芪补益心气，枣仁、远志、茯神、柏子仁养心安神，当归补血宁心。全方相伍，专治心包虚寒，连服十剂，举趣自生，服二十剂，阳旺不倒。由于补其心君，则君王富足，而相臣自强，相助为理，故方名救相汤。

备用方为辅相振阳丸。方中肉桂温补心包，巴戟天、仙茅、紫河车、阳起石补火助阳，菟丝子、枸杞子滋阴以求阳。以上合而散其虚寒。人参、黄芪益心气，枣仁、远志、柏子仁、茯神养心神，麦冬滋心阴，当归补心血。白术、陈皮健脾理气，以使补而不滞。全方相伍，温心包，补命门，三月阳事振发。

四、脾胃阳虚，治须火土并补

肾藏精为先天之本，脾胃运化为后天之本，“先天生后天，后天养先天”[6]。脾胃运化的水谷精微不断充养肾中精气，肾阳温煦脾阳，保证脾胃运化功能的正常。当脾胃阳虚时，运化失司，水谷精微不足，不能充养命门之火，宗筋失养，就会导致阳痿，出现中途疲软或早泄的症状。肾中精气亏虚，反过来又会加重脾胃阳虚，形成脾肾俱亏的情况。治疗时火土并补，方选火土既济丹。方中人参、白术补气健脾，以健脾胃之土[7]；山药、山茱萸滋阴益肾，菟丝子、巴戟天温肾助阳，合而温补命门。肉桂则补火助阳，脾肾双补。诸药相伍，土气即旺，火又不衰，则湿气去而精纯，寒气去而精暖，寒湿既除，阴气消亡，阳气健旺，连服十剂而精厚，再服十剂而精温，再服三月，久不再弱。

备用方为旺土丹。方中人参、黄芪、茯苓、白术补气健脾而旺土。肉豆蔻、五味子、菟丝子、补骨脂、芡实温肾补脾而固精。巴戟天、杜仲、肉桂补火助阳而散寒。山药、山茱萸滋阴固精以求阳。神曲消食和胃，以使诸药补而不滞。全方相配，土得旺而湿去，肾得温而寒除，服一月，阳事改观，而精亦不薄矣。

五、命门火衰，治应填精补火

命门火衰也就是肾阳亏虚，是阳痿最常见的病机，命门火衰，宗筋失于温煦，则阳痿不举[8]，同时伴有畏寒怕冷的症状，《辨证录》描述为“无风而寒，未秋而冷”，同时陈士铎认为，命门之火为无形之火，当以水引之，填精滋阴以使火旺有源。故治应填精补水以补火，方用扶命生火丹[9]。方中熟地、山茱萸养阴填精；鹿茸、肉苁蓉、杜仲、巴戟天既益精血，又温肾阳。以上合而填精以补火。煅龙骨、北五味补肾涩精以助填精。附子、肉桂功专补火助阳，与补水药相伍，则火自难衰。枣仁养心安神，以交通心肾。本方妙在加入气分之药人参、黄芪、白术以补气，《类经》说：“精之与气，本自互生”。精能化气，气能生精，气旺则水谷精微运化充足，肾精得以不断补充，命门之火则充足有根，生生不已。

备用方为壮火丹。方中熟地、山茱萸、山药、枸杞养阴填精。巴戟天、肉苁蓉、附子、肉桂补火助阳。补骨脂、北五味、芡实、煅龙骨补肾涩精以助填精。枣仁、柏子仁养心安神，以交通心肾。人参、茯苓、白术补气健脾，气旺则精旺，精生则火长。服二月，坚而且久。

六、阳气大虚，治须补气壮阳

辨证治疗失误，误用寒凉，或用药过度攻伐，会损伤五脏阳气，包括肾中精气。肾中精气的亏虚导致其他脏腑之气失去根基，其他脏腑之气的亏虚又会使肾中精气化生无源[10]，命门之火不旺，就会导致男性勃起困难，射精无力。治疗五脏阳气亏虚型阳痿，应“急补五脏之阳气”，重点补脾肾之气，方用助气仙丹。方中人参、黄芪、茯苓、白术补气健脾；山药、杜仲、补骨脂平补肾气；当归养血活血以助气运。诸药合用，脾肾之气足则五脏之气旺，则命门之火自盛。本方重在补气，不予滋阴，因本证阳气衰微，阴气则相对旺盛，再予滋阴势必加重病情。

备用方为火龙丹。方中人参、黄芪、白术以补气健脾；巴戟天、杜仲、肉苁蓉、肉桂补肾助阳；菟丝子、补骨脂、北五味补肾涩精以填精。麦冬滋阴清热又安神，远志宁心安神，当归补养心血，合而交通心肾。诸药合用，脾肾双补，有一月即阳举。

七、肾阴亏虚，治应大补肾水

肾中精气也就是肾阴，与人的生、长、壮、老已有密切关系，随着人年龄的增长，肾中精气逐渐亏虚[11]，依赖于肾中精气的性功能自然会受影响，“阴已痿弱，见色不举”。陈士铎指出，年长以后，切不可过度纵欲，纵欲必耗伤阴精，使大肠小肠失去濡润。治须大补肾中之水，兼补其火，水得火而易生，方用润涸汤[12]。仅熟地、白术、巴戟天三味药，熟地重用以养肾中之真阴，巴戟天补肾助阳[13]，阳中求阴，两味药补肾之水火，加入白术，“利其腰脐之气”，通达前后二阴，阴精足则肠润。

备用方为天一汤[14]。方中熟地、山药养阴填精，地骨皮、玄参滋阴清热，丹皮清热凉血，芡实补肾固精，牛膝引药下行，以引水润肠。肉桂补火助阳，以阳中求阴。全方合用，阴水得滋，燥热得清，诸证自除。

陈士铎还指出，同房要注意适度，若妄动欲念，过度纵欲，短时间身体可恢复如常[15]，长期纵欲可致阳痿、早泄等病，还可导致“骨软筋麻，饮食减少，畏寒之症”，房事不节导致肾阴肾精亏虚，命门之火则相对旺盛，火盛动精则更易泄，致阴阳两虚。治疗时必须大补肾水，水亦制火。方用六味汤，大剂量煎服，服用两个月后加附子、肉桂，兼补肾阳，阴阳并补，水火既济。

备用方为菟丝地黄汤。方中熟地重用养阴填精以补水，山茱萸、菟丝子填精温肾，平补水火。巴戟天则温肾生火。诸药合用，补水为主，稍加补火，则肾水得补，火亦可生，阳事自刚。

综上，陈氏论治阳痿，涉及心、脾、肾，治重水、火、土，组方精当，药味不多，精心配伍，常中见奇。陈氏在辨证时不重视舌、脉内容，是其缺憾。