冠状动脉栓塞的研究进展

易东 鄢华

冠心病是目前全世界首要的死亡原因，且其患病率和死亡率仍持续居高不下，严重威胁人类的健康［1］。冠状动脉栓塞是引起冠状动脉相关心肌缺血少见而重要的致病原因之一，其发病机制、流行病学、临床表现、治疗和预后与传统的冠心病有显著差异［2-4］。尽管冠状动脉栓塞这一现象发现至今已100余年，但由于其发病率相对较低，缺乏大型的注册研究，其诊断和治疗仍然基于医师个人的临床经验。近年来，越来越多的冠状动脉栓塞病例被报道，加深了我们对冠状动脉栓塞的认识［4-15］。

1 定义与流行病学

冠状动脉栓塞是指来自心脏或近侧动脉壁或其他部位的栓子经血液进入冠状动脉，阻塞冠状动脉血流而导致心肌缺血，引起心肌损伤甚至坏死的一种病理过程［2，4］。冠状动脉栓塞本质上是其他疾病过程中产生的栓子累及冠状动脉引起的心肌缺血，故与动脉粥样硬化斑块破裂引起的局部原位血栓形成大相迥异，其栓子包括最常见的血栓，也包括其他的菌栓、瘤栓、气体、脂肪、黏液栓等［2］。

既往研究认为，冠状动脉栓塞为少见病乃至罕见病［2，6］。但有研究显示冠状动脉栓塞在急性心肌梗死中占到2.9%［4］，在急性ST段抬高型心肌梗死中占4.3%［10］。另外，有尸检研究发现，冠状动脉栓塞在非动脉粥样硬化性急性心肌梗死中的比例达13%，提示冠状动脉栓塞并不少见［16］。目前国内也有越来越多的冠状动脉栓塞相关病例报道［14-15，17］。与传统的冠心病患者相比，冠状动脉栓塞患者的高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等主要心血管危险因素明显要少得多［3-4，10］。发病年龄最小1岁，最大90余岁，平均50岁左右，一般发病年龄较传统的冠心病早，男性患病率高于女性［3，6］，可能与男性患者心房颤动、感染性心内膜炎、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的比率高于女性有关［2，4］。

冠状动脉栓塞常见的不良事件包括死亡、脑血管意外、致死性心律失常、再发栓塞等［2-4，6］。研究表明，冠状动脉栓塞所致的急性冠状动脉综合征患者较动脉粥样硬化所致的急性冠状动脉综合征远期全因死亡率、心原性死亡率更高［2-4，6，10］，但院内死亡率差异无统计学意义。此外， Shibata等［4］发现冠状动脉栓塞患者出现再发栓塞事件的概率也较高，5年再发栓塞事件的概率达8.7%，5年主要不良心脑血管事件（包括心原性死亡、致死性心律失常、反复栓塞）发生率达27.1%。冠状动脉栓塞的预后整体较差，有研究报道其死亡率达12.9%～35.7%［2-3］。部分学者认为这一高死亡率可能与冠状动脉栓塞患者合并恶性肿瘤的比例较高有关，还有部分学者认为感染性心内膜炎或心房颤动等基础疾病增加冠状动脉栓塞患者死亡风险［4，10］。医源性栓塞一般及时发现，快速处理，很少引起不良事件［18-19］。

2 病因

冠状动脉栓塞的病因很多，包括：心房颤动、心肌病、感染性心内膜炎、瓣膜置换术后、卵圆孔未闭合并高凝状态、主动脉粥样硬化、左心房黏液瘤及心脏外肿瘤、脂肪栓塞、冠状动脉支架栓塞等［2-4，6，10］。有研究认为感染性心内膜炎或瓣膜置换术后栓塞为冠状动脉栓塞最常见的病因［2-3］。近年来心房颤动的检出率越来越高，大量的研究证实心房颤动亦是冠状动脉栓塞重要的原因［4，6-7，10］。既往研究认为，卵圆孔未闭引起的反常栓塞所致的冠状动脉栓塞较罕见［20］。但近年有大量相关报道［11-12，14，21-22］。

医源性原因也是冠状动脉栓塞重要的原因，尤其是瓣膜修复或置换及导管侵入式检查或治疗［2-4］。研究表明，心导管相关冠状动脉空气栓塞发生率为0.1%～0.3%［19］。Park等［18］报道了1例冠心病患者在行左侧冠状动脉造影时，出现右冠状动脉多发性空气栓塞，后经吸氧和多次强力注射对比剂后气泡扩散至远端，最终血流恢复正常。另有学者报道了1名正接受培训的术者对1例冠心病患者进行冠状动脉造影，术中出现左前降支及左回旋支多发性空气栓塞，导致患者急性心原性休克、心室颤动，经紧急心肺复苏，并给予吸氧、静脉注射多巴胺对症支持治疗，反复冠状动脉内注射肝素化的生理盐水，后顺利进行后续支架置入术［19］。Agarwal等［9］也报道1例类似的左前降支冠状动脉空气栓塞病例，经吸氧、静脉注射尼可地尔等药物治疗后缓解。这些报道提示医源性冠状动脉栓塞并不少见，值得关注和警惕。

此外，还有约1/4的冠状动脉栓塞患者病因不明［10］。除了心血管器质性改变外，遗传性或先天性因素引起的高凝状态、自身免疫性疾病、肿瘤疾病也可能参与冠状动脉栓塞疾病的发生、发展［4，10］。

3 临床特征

冠状动脉栓塞最常见的症状为胸痛，其胸痛特点与传统冠心病无差异。此外，患者还可以表现为呼吸困难、发热、乏力等，少数可出现晕厥、心原性休克，甚至心原性猝死［2-4，6］。冠状动脉栓塞可伴或不伴有周围动脉栓塞，约1/4的患者可合并系统性栓塞，后者可引起缺血性脑卒中，肾、腹腔、四肢缺血性改变，继而出现偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍等神经系统症状或腹痛、器官功能障碍、肢体感觉或运动障碍［2-4］。发热、畏寒是冠状动脉栓塞较少见的症状，但较具有特异性，提示感染性心内膜炎可能［2-4］。冠状动脉栓塞可以累及单支冠状动脉，也可以累及多支冠状动脉，其中以单支冠状动脉受累最为常见［4，6，10］。非医源性冠状动脉栓塞累及的冠状动脉以左前降支为最常见，其次为右冠状动脉［3，6，10］。可能的原因为左前降支是左主干的直接延伸。医源性冠状动脉栓塞以气体栓塞最为常见，多为PCI诊疗的并发症，受累冠状动脉以右冠状动脉最常见［4，19，23］。原因可能是介入检查或治疗术中患者平卧时右冠状动脉开口高于左冠状动脉。

冠状动脉栓塞所致的心肌缺血对心脏本身的影响与冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血并无本质差别，故心电图、心肌损伤酶学指标及超声心动图结构和功能影响也并无差异，无鉴别诊断价值。但超声心动图在发现心原性栓子和发现潜在栓塞病因方面有重要的意义，绝大部分患者超声心动图发现了左心房血栓或瓣膜栓子，少数患者栓子来源于其他部位，经CT检查发现［2-4，24］。

冠状动脉造影是诊断冠状动脉栓塞最重要的依据，但无法依据影像学特征区分冠状动脉栓塞和血栓形成。冠状动脉栓塞患者受累冠状动脉以外的冠状动脉多无严重狭窄，受累冠状动脉经血栓抽吸后也多无严重动脉粥样硬化［4，6］。冠状动脉腔内影像学检查，如血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT），在PCI诊治中越来越显示其优越性，IVUS能够精确判断局部冠状动脉病变的性质、程度、范围，而OCT具有高分辨率特点，在易损斑块破裂、斑块侵蚀和微小血栓的识别方面有明显优势，因此在冠状动脉栓塞的诊断和鉴别诊断中也有重要的价值［25-26］。

4 诊断

冠状动脉栓塞并非常见疾病，仅仅通过症状和查体等难以与其他原因引起的心肌缺血相鉴别，对相对年轻男性患者，如动脉粥样硬化危险因素不多，但合并心房颤动、感染性心内膜炎、心脏瓣膜置换手术或静脉血栓病史，需要怀疑冠状动脉栓塞可能［4，6］。经胸或食管的超声心动图、冠状动脉造影等检查对冠状动脉栓塞的诊断及判断栓子来源有重要的意义［6-7］。另外，血管内超声或OCT等冠状动脉腔内影像学能很好地明确有无冠状动脉斑块破裂或侵蚀，对冠状动脉栓塞的鉴别和排除有重要的意义［26］。总之，冠状动脉栓塞的诊断需要基于患者的病史、冠状动脉造影和其他诊断相关影像学检查。2015年Shibata等［4］提出了冠状动脉栓塞的诊断标准，包括3条主要标准［（1）冠状动脉造影显示血栓栓塞，但无动脉粥样硬化证据；（2）冠状动脉多处栓塞；（3）伴系统性栓塞，但无急性心肌梗死所致的左心室血栓］、3条次要标准［（1）冠状动脉造影其余血管狭窄＜25%；（2）发现血栓来源（经胸超声心动图、食管超声心动图、CT或磁共振成像；（3）存在栓塞危险因素：心房颤动、心内膜炎、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、卵圆孔未闭、房间隔缺损、心外科手术史、感染性心内膜炎或高凝状态］和排除标准（即冠状动脉栓塞排除标准：血栓病理发现斑块成分，冠状动脉血运重建史，冠状动脉瘤样扩张、血栓近端血管IVUS或OCT发现斑块破裂或侵蚀）。如患者符合2个或2个以上主要标准、1个主要标准加2个主要标准或3个次要标准可以确诊冠状动脉栓塞；如患者符合1个主要标准加1个主要标准或2个次要标准可诊断为可疑冠状动脉栓塞。

5 治疗

冠状动脉栓塞是急性心肌缺血重要的病因之一，死亡率和主要不良心脑血管事件发生率高，需要及时、合理治疗［2-4］。由于冠状动脉栓塞病因不同，治疗方案也不尽相同，冠状动脉栓塞常见的治疗方案包括血栓抽吸、支架置入、球囊扩张成形、药物抗凝、抗感染药物治疗等，具体的决策取决于患者栓塞的病因及部位［2-4，6-7，10］。

血栓抽吸是冠状动脉血栓相关栓塞最常用的治疗办法之一，既往研究证实了其可行性和有效性，血栓抽吸可以有效、快速地恢复冠状动脉血流，减少心肌损伤，降低死亡率［2-4，13，16］。但对于冠状动脉远端的栓塞，由于远端血管管腔直径小、器械难以到达病变远端等原因，介入治疗存在困难，且效果不确定，药物治疗可能是更适宜的治疗方案［4，6］。经皮导管介入治疗是可选的方案，但由于冠状动脉栓塞患者冠状动脉本身并无严重病变，故应尽量避免置入支架，避免再发的栓塞和支架内急性血栓形成［3，27］。如怀疑冠状动脉栓塞但不能确诊，可借助腔内影像学检查进一步鉴别并指导介入治疗策略。此外，部分感染性心内膜炎患者出现菌栓栓塞被误认为是血栓栓塞，进行了再灌注治疗，可能导致后期冠状动脉瘤形成［28］。所以，介入治疗在冠状动脉栓塞中的作用需要谨慎评估，针对病因采取的控制栓塞的来源是取得良好效果的关键；药物治疗主要是在充分评估栓塞风险的基础上规范地使用针对性药物［4］，比如对心房颤动患者或瓣膜置换术后患者需积极抗凝治疗，对感染性心内膜炎患者需要接受恰当的抗菌素治疗［2-3，6］。有报道称，在急性冠状动脉血栓栓塞所致的ST段抬高型心肌梗死患者缓慢（6 h）使用低剂量的组织纤溶酶激活剂可有效消除血栓栓塞［24］。卵圆孔未闭相关栓塞可以考虑介入封堵或外科手术［12］。

医源性冠状动脉栓塞多与瓣膜修复或置换手术及PCI诊疗操作相关，其发病率相对较低。但由于瓣膜修复或置换手术及PCI广泛开展，围术期冠状动脉栓塞风险不可忽略。医源性冠状动脉栓塞的管理应以预防为主，围术期规范的抗凝治疗、充分地对导管进行冲洗和肝素化是可行的预防措施［18］。对术中出现的空气栓塞，需及时发现，一方面需要积极地进行吸氧、维持循环稳定等药物支持治疗；另一方面，如空气量较大可采取导管抽吸治疗或导管内快速注射生理盐水或对比剂，多可达到理想的治疗效果［3-4，18］。

由于冠状动脉栓塞发病率相对较低，通过设计前瞻性随机对照研究来进一步深入研究冠状动脉栓塞难以实现，故目前冠状动脉栓塞的治疗只能在明确病因的基础上进行个体化的治疗。

6 结论

冠状动脉栓塞是非阻塞性冠心病少见而重要的原因，其病因繁多，部分病因未明。其临床表现和传统冠心病有众多相似处，但也有差异，且存在多学科交叉情况。临床快速而恰当的诊断和治疗面临挑战。对可疑患者需结合其病史、影像学资料，综合评估，努力寻找栓塞的病因，谨慎采取最恰当的治疗，同时采取措施预防再发栓塞，争取最佳的疗效。同时，鉴于冠状动脉栓塞目前相关研究相对较少，其病因、诊断及个体化的治疗需要更多、更深入的研究。