中国胸痛中心建设理论与医学模式

霍勇

作者单位：100034 北京，北京大学第一医院心内科

据《中国心血管健康与疾病报告（2019）》显示中国心血管病患病率、死亡率持续上升，已成为重大公共卫生问题。提高心血管疾病防治水平，核心是在医疗技术普遍提升和医疗体制改革逐渐深化的基础上，加快完成从医疗技术应用，到医疗模式优化，再到医疗体系完善的系统性提升。尤其是针对以胸痛为主要临床表现且死亡增加速度更快的重大心血管疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，在预防救治的关键环节上进行标准化、体系化建设，这就是胸痛中心建设在我国过去的十年中的探索和实践，现已取得显著成效。在政府，医疗机构和医务人员及社会各界的共同努力下，全国性胸痛中心救治网络已初步形成。今天，我们应该适时总结中国胸痛中心建设经验，建立胸痛中心建设的理论体系，明确胸痛中心的医学模式，将有利于进一步提高胸痛中心建设质量，使胸痛中心建设向其他重大疾病防治和其他学科中心建设起到延伸和示范作用，也将为我国心血管学科发展，心血管疾病防治体系建设，以及医疗体制改革和健康中国建设起到重要推动作用。

1 中国胸痛中心建设的必要性及紧迫性

中国心血管疾病现患人数3.3亿。2017年心血管病死亡率仍居首位，农村和城市心血管病分别占死因的45.91%和43.56%，其中以急性胸痛为主要临床表现的急性心肌梗死是心血管疾病重要死因。据预测，到2030年，我国心肌梗死患者将增至2260万，将给家庭以及社会造成巨大负担。急性胸痛相关的致死性心血管疾病救治既需要技术，更需要效率，时间就是生命。然而，我国长期以来针对这类疾病救治严重不足：（1）急性胸痛的诊疗缺乏规范的流程，漏诊及误诊率高；（2）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；（3）由于患者延误、转运延误、治疗延误等多种原因导致ACS患者救治流程欠规范， 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者再灌注治疗时间与指南推荐标准差距大；（4）急性心肌梗死早期再灌注治疗的比例低，多数STEMI患者未得到有效救治，临床预后差。

所以，我国急性胸痛相关疾病诊疗救治体系亟待改进。胸痛中心建设的初衷即为优化急性胸痛患者救治流程，提高救治效率，以达到降低急性胸痛患者的死亡率，改善临床预后的目的。因此，在我国推广建立规范化的胸痛中心非常必要。

2 胸痛中心的理论及医学模式

2.1 我国胸痛中心理论及其发展阶段

20世纪90年代至21世纪初多家医院建立了院内急性心肌梗死的绿色通道（传统胸痛中心），在急性心肌梗死快速救治领域中进行了卓有成效的探索，但传统胸痛中心注重院内绿色通道的整合优化，以缩短STEMI患者从到达医院大门到开通闭塞血管的导引导丝通过（door to wire，D2W）时间为主要目标，不能有效解决现阶段我国急性胸痛救治的延误问题。2010年以来，经过探索和实践，建立了现代胸痛中心的模式。现代胸痛中心的概念已经远远超出了院内急性心肌梗死的救治范畴，是将有效的治疗技术整合到高效的医疗模式中，由医院延伸至院外，建立有效的区域救治网络，以缩短患者总缺血时间为主要目标。现代胸痛中心理念也是我国胸痛中心认证标准制定的主要依据。

胸痛中心理论体现了在重大疾病救治的关键环节上标准化、体系化整合，横向通过多学科联合诊疗，纵向通过构建院前、院中、院后一体化的医疗服务体系，为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高急性胸痛患者的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，做到“快速诊断、及时治疗、提高效率，全程管理、降低死亡”。

2.2 胸痛中心的医学模式

急性胸痛患者尤其是STEMI患者救治延误由医疗急救系统及患者因素共同决定，缩短患者总缺血时间涉及患者健康意识、医师水平、医患信任度、医保支付体系、院前急救体系、院内救治通道以及院前急救与院内救治的联动机制等多种因素的综合改进。我们基于胸痛中心理念制定了《中国胸痛中心认证标准》，并结合中国国情分别设立了标准版和基层版的两个总体理念相同而技术要求不同的认证标准，以针对不同层级和救治条件的医疗机构，在各个环节均建立有效改善机制，是各级医疗机构胸痛中心建设的“说明书”，指导医院建立科学、规范和高效的胸痛中心医学模式。其核心是将技术植入体系，横向通过多学科整合，纵向实现院前、院中、院后一体化的医疗服务。

2.2.1 创新组织架构及管理模式 与传统科室、病区概念不同，胸痛中心既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。无论何种形式，均要求设立胸痛中心委员会，并明确各成员职责分工，强调“一把手工程”“多科室联动”，确保胸痛中心常态化运行。

2.2.2 建立不同层次医师培训机制，针对性提升其业务水平 急诊系统人员、院内接诊医师、急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）团队/溶栓团队、辅助科室人员、护士在急性胸痛患者救治全流程中承担不同角色，因此胸痛中心建设标准强调对院前急救系统、院内急诊科、心血管内科、辅助科室等专业人员开展不同层次的培训，重点加强胸痛诊断与鉴别诊断、急性心肌梗死规范化治疗等方面的培训、以提高对急性心肌梗死的早期识别、尽早启动再灌注治疗的意识和能力。

2.2.3 建立院前、院中、院后一体化服务流程，实现胸痛患者的全程管理 目前我国院前急救和院内救治系统大多相对独立，分属于不同的医疗机构，双方联动欠佳，因此，以胸痛中心为枢纽，完善院前急救系统、基层医院及PCI医院之间的沟通机制，优化各级医院院内绿色通道建设，实现无缝衔接的区域网络救治模式至关重要。胸痛中心建设标准中要求胸痛中心单位与“120”急救系统及网络医院建立紧密合作机制，通过落实联合救治计划、培训机制、质量改进机制，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。建立随访体系，规范二级预防，建立院前急救、院中救治、院外随访康复的全流程管理模式。

2.2.4 建立大众和患者教育机制，提高公众健康素养 健康中国行动指出，每个人都是自己健康的第一责任人。提高公众对心血管疾病的知晓率，提高公众对急性心肌梗死救治从一级预防、治疗策略到二级预防的整体认识，是缩短患者发病到首次医疗接触时间最有效的手段。胸痛中心建设标准强调积极开展对公众进行有关早期心脏病发作的症状和体征的识别以及紧急自救如心肺复苏的培训。胸痛中心必须承担公众健康教育义务并积极致力于通过公众教育来降低心脏病发作及死亡率，提高公众对急性胸痛危险性的认识以及在胸痛发作时呼叫“120”的比例。

2.2.5 建立院内考核、评估机制，持续改进医疗质量 持续改进是胸痛中心认证的核心价值。胸痛中心建设标准要求各单位制订各类督促流程改进的措施和方法，并通过数据显示持续改进的效果。通过落实数据管理制度、联合例会、质量控制、典型病例分析会等制度，实施以问题为导向的医疗质量持续改进，确保医疗质量和医疗安全。

3 胸痛中心理论和模式适合中国重大疾病防治

提高重大疾病防治水平，核心问题即如何抓住医疗质量提升的关键环节，结合疾病救治需要、医疗制度改革需要，通过标准制定实施，完成从医疗技术到医疗模式再到医疗体系建设的过渡，即重大疾病关键环节上的标准化、体系化建设，该理念正是胸痛中心建设核心理论的体现。胸痛中心协同救治理念经过十年的不断深化、丰富，已形成一套适合中国国情的科学、高效、创新的理论体系。

3.1 科学性

我国各区域医疗资源分布不均，各级医疗机构诊疗水平差异较大。基于循证医学证据，根据各级医院的医疗条件、地理位置和技术能力，中国胸痛中心建设标准分为基层版及标准版，指导不同层级医疗机构实施不同层面的标准，加强各级医疗机构联动，落实“双向转诊”，提高急性胸痛患者的整体救治水平，推动分级诊疗落地。基层版、标准版胸痛中心建设各有侧重，符合我国急性胸痛救治现状，实现了医疗资源的有效整合，具有科学性。

3.2 高效性

胸痛中心建设通过整合资源、优化流程，将技术植入体系，显著提升了急性胸痛患者救治效率。胸痛中心纵向通过建立院前急救体系与院内绿色通道的无缝衔接，横向通过多学科联合诊疗为急性胸痛患者提供及时、规范化救治，极大地改善了患者预后，有效降低了包括急性心肌梗死等在内的以胸痛为主要临床表现的致死性心血管疾病的病死率，体现了救治流程的高效性。

3.3 创新性

胸痛中心建设理念改变传统院内救治通道的局限，以总缺血时间为目标，通过同时推动标准版和基层板的建设，拓展胸痛中心覆盖半径，突破性地提出协同救治概念，也为进一步建设更为基层的协同救治单位：胸痛救治单元建设提供了创新性的路径。

3.4 示范性

胸痛中心理念在之后其他心血管专科建设中起到了非常重要的示范、引领作用。从胸痛中心开始，心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏康复中心以及未来的心脏瓣膜病介入中心，都体现了重大疾病关键环节上标准化、体系化建设的可复制的理念。也为像卒中中心等其他学科中心建设起到示范和引领作用。

自2011年第一家符合区域协同救治理念的胸痛中心（解放军南部战区总医院胸痛中心）成立以来，经过十年的深耕细作，我国胸痛中心建设已取得积极成效，根据《中国胸痛中心质控报告（2020）》显示，通过建立区域协同救治网络体系，显著提升我国急性胸痛患者的救治水平，改善医疗服务。实践证明，胸痛中心理念与医学模式符合中国国情，适合现阶段我国急性胸痛救治要求及各级医疗卫生机构诊疗水平，与健康中国行动中“以人民健康为核心，提供全周期全方位的健康服务”的要求高度一致。未来要持续深化胸痛中心建设理念，不断丰富其内涵，在其理念和医学模式的指导下，以胸痛中心建设为抓手，加速构建我国心血管疾病防控体系。