医联体模式下人工血管动静脉内瘘延续护理实践与效果观察

姜红芳 许秀君 贾艳清 沈华娟 蒋家翔 周美玲 沈晓刚

血液透析是尿毒症患者的主要治疗方式，血管通路是血液透析患者的“生命线”。但是随着血液透析患者生存时间延长，社会老龄化，高血压、糖尿病引起的肾衰竭患者逐渐增多，自身血管条件差、血管资源耗竭的患者日渐增多[1]，人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft,AVG）成为这类患者“生命线”的理想选择。目前基层医院未开展AVG手术，基层医院护士对AVG的相关知识缺乏。而大多数AVG患者在术后回基层医院行血液透析治疗，虽然患者在出院时三级医院血管通路专科护士会对其进行健康教育，但由于住院时间短，老年患者和家属很难在短时间内掌握足够的技能对AVG进行监测和维护，多方面因素影响患者AVG的延续护理和维护。医联体是指以三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心等，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式[2]。笔者所在单位浙江省人民医院是一所三级甲等医院，以本院为核心的医联体内有7家基层医院。本研究对本院AVG患者采用医联体模式下的延续护理，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2020年12月本院收治的100例AVG成形术患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）使用 AVG 进行血液透析；（3）神志清楚，能自我监测或在家属协助下监测AVG；（4）自愿参加，签署知情同意书。排除标准：（1）认知障碍，听力、智力障碍，无法交流的患者；（2）血液系统疾病及急性心脑血管疾病患者。2015年1月至2017年12月采用AVG常规护理的50例患者为对照组，2018年1月至2020年12月采用医联体模式下AVG延续护理的50例患者为观察组。两组患者性别、年龄、透析龄、文化程度、经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）及溶栓手术等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（批件号：2021QT237）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者AVG的材料均采用6 cm的膨体聚四乙烯，行头静脉、肘正中静脉、上肢肱动脉U形吻合术，血液透析中血泵速度200～250 ml/min。对照组患者在院期间按照围术期、透析周期和日常宣教的常规进行护理，即根据AVG出现状况的严重程度而产生的护理需求并配合患者的治疗方案进行护理，谨遵AVG相关护理内容进行临床护理，嘱患者出院后1个月及之后每隔3个月按时来院复诊。观察组患者在对照组的常规护理基础上开展医联体模式下的延续护理。

1.2.1 AVG延续护理团队的组建 （1）团队组成：组长由核心医院血液净化中心护士长担任，成员有4名获得省级血液透析专科护士证书的血管通路专科主管护师、2名副主任医师、各基层医联体医院血液净化中心责任护士。（2）小组成员培训：内容包括本研究的背景及意义、干预方法、核心医院团队与基层医院的对接、干预小组与患者的对接、实施过程中的注意事项以及血管通路医护一体化管理培训等。（3）职责角色分配：护士长负责全程指导、监督、组织和协调工作；血管通路专科护士负责患者AVG档案建立、出院后随访、知识推送及答疑；医生负责对延续护理过程中出现的医疗问题进行答疑和医疗干预；各基层医联体医院血液净化中心责任护士评估和记录AVG患者在血液透析中的使用情况，如出现问题可随时与血管通路专科护士沟通。

1.2.2 建立AVG患者的个人档案 由血管通路专科护士制定，包括：（1）AVG 患者的基本信息；（2）患者 AVG的建立及使用情况；（3）目前患者AVG的动态监测情况及目前存在的问题。

1.2.3 医联体模式下延续护理的实施 （1）住院期间：医生全面进行患者的术前评估，建立合适的AVG。（2）血管通路专科护士出院前对患者进行健康宣教，评估患者对AVG的自我管理能力和其对AVG的自我评估、监测及异常问题处理能力，查漏补缺，并把AVG患者的个人档案建立成小手册交由患者随身携带。（3）出院日：由血管通路专科护士与基层医联体医院血液净化中心责任护士无缝对接：建立微信群，出院日通过微信群将AVG患者的个人档案、《血液透析患者通路筛查评分表》及《内瘘狭窄预警评估表》发送至基层医联体医院血液净化中心责任护士，使基层医院护士能清晰地掌握患者的AVG情况，并且根据所发的两种评估表评估AVG患者在血液透析中的使用情况，以便发现问题及时向核心医院咨询和取得指导，异常问题发生时及时联系，必要时联系转诊至核心医院解决相关问题，真正切实做到双向转诊，方便患者就医。（4）随访：每周由血管通路专科护士在门诊对就诊患者进行AVG使用情况评估；定期通过微信和电话对在本中心行AVG成形术后返回医联体医院的患者进行AVG的使用情况、生存率的回访。（5）建立医患微信平台，通过微信进行图文咨询，定期在群里推送AVG相关健康宣教内容，对无智能手机的患者打电话宣教相关内容。（6）通常在AVG成形术后 2～3周及局部浮肿消退，并可触及血管走行后，才进行穿刺[3]。2～3周后基层医联体医院血液净化中心责任护士可以参考患者档案中AVG穿刺示意图进行穿刺，若遇穿刺困难时，可以在核心医院血管通路专科护士远程指导下穿刺，并为患者制定长期的穿刺计划，使患者的AVG得到合理地使用，提升患者满意度。（7）核心医院血液净化中心护士长和血管通路专科护士定期双下沉至医联体基层医院进行AVG临床操作技术及维护指导，各基层医联体医院定期通过微信和电话汇报患者AVG的使用情况。（8）基层医联体医院责任护士定期向患者及家属宣教核心医院制定的AVG使用注意事项。（9）患者及家属在家可以通过扫个人档案中的专用二维码进入浙江省互联网医院平台护理专科门诊线上向核心医院血管通路专科护士咨询AVG相关问题，使患者及家属在AVG居家护理中出现问题时可以得到及时解决。通过核心医院出院后随访，基层医联体医院面对面宣教、护理和监测及患者和家属在家自行对AVG的护理、监测加强患者及家属对AVG的自我管理能力，形成核心医院-基层医联体医院-患者一条线，使AVG得到充分的延续护理。

1.3 评价指标及资料收集方法

1.3.1 血液透析患者自我管理行为量表 参照李慧等[4]的血液透析患者自我管理行为量表。量表包括伙伴关系、问题解决、情绪处理和执行自我护理4个维度。采用Likert 4级评分法，1～4分，分别表示从不、偶尔、经常及总是，得分范围为20～80分，得分越高提示自我管理能力越好，本研究中总量表的Cronbach's α系数为0.811，各维度的Cronbach's α系数分别为0.736～0.829。干预前后量表由研究者通过面对面和电话随访采集，向患者逐一提问并详细解释，避免诱导性、暗示性的语言，统计结果并进行分析。

1.3.2 AVG的一期辅助通畅率和二期通畅率 为了评估医联体模式下延续护理对AVG的远期效果影响，由血管通路专科护士登记患者AVG的使用情况，研究者于干预前、干预后36个月收集两组血液透析患者AVG使用情况，每3个月进行一次数据的统计，比较两组患者在术后36个月AVG的一期辅助通畅率和二期通畅率。一期辅助通畅率定义为：随访期内发生再狭窄，但经过治疗后通路血管仍保持通畅者；二期通畅率定义为：术后发生再闭塞，经过治疗后通路血管仍保持通畅者[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较 干预36个月后，观察组患者自我管理能力总分及各维度得分均高于对照组（均 P＜0.05），见表 2。

表2 干预后两组患者自我管理能力及各维度得分比较（分）

2.2 两组患者AVG一期辅助通畅率及二期通畅率比较 干预36个月后，观察组患者AVG一期辅助通畅率、二期通畅率分别为 56.0%（28/50）和 10.0%（5/50），对照组患者AVG一期辅助通畅率、二期通畅率分别为22.0%（11/50）和 4.0%（2/50），观察组患者 AVG 一期辅助通畅率和二期通畅率均高于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

《美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议指南》[6]及《中国血液透析用血管通路专家共识》[3]均推荐首选以自体动静脉内瘘建立血液透析血管通路，但由于自体血管条件不适合或自体血管瘘闭塞的患者建议使用AVG。AVG是新的血管通路方式，具有生物相容性好，血流量大及能反复穿剌等优点，近年来在国内逐渐使用，但是存在术后感染、狭窄及继发血栓形成等并发症，定期的血管通路的监测及发现问题早期干预，可以减少并发症和住院率。延长AVG的使用寿命，需要医患双方共同协调努力。

3.1 医联体模式下的延续护理可以提高患者对AVG的自我管理能力 AVG形成术后管理是一个序贯的、连续的过程，对照组的常规护理无法确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的医疗护理具有协调性和连续性，患者无法连续、系统地获得对AVG的宣教、护理和监测，对AVG的自我管理得不到提升。本研究显示，医联体模式下延续护理的患者对AVG的自我管理能力评分明显高于对照组，说明实施医联体模式下延续护理有利于改善患者对AVG的自我管理能力，尤其是解决问题和实施自我维护两个维度的评分提高明显，表明该护理可提高患者AVG知识掌握度和自我管理能力。这可能是由于本研究护理中，通过核心医院出院后随访及基层医联体医院面对面的宣教、护理和监测，可整体关注和评估患者的治疗依从性、自我照顾能力等情况，有助于促进临床实践和信息管理，从而了解患者延续护理期间出现的各种问题；同时通过涵盖健康教育、AVG相关的指导和咨询、治疗及护理、个案管理和监测等4个范畴的干预导向，有利于系统、规范地为患者提供科学、专业的技术服务，从而使患者获得并系统地、针对性地学习相应有效的AVG治疗知识和维护技能等，有利于患者正确认知和了解AVG的相关知识及治疗情况；且通过认知、行为和状况3个方面[7]对医联体模式下延续护理AVG患者进行结局评价，可有效评估影响患者透析过程中对AVG自我管理能力的因素，并为及时有效对上一个阶段的干预效果和存在的问题等进行评价并提供相应的循证依据，有利于及时发现患者未及时寻求评估、治疗、自我照顾和忽略的问题等不足，进而可及时调整和完善下一个阶段的延续护理措施，从而使患者更加积极地获得相应的AVG专科知识和维护技能，并可更加正确、有效地执行相关的自我护理行为，从而提高患者对AVG自我管理能力的目的。同时通过AVG患者个人信息档案的建立及出院后随访，大大减少了患者的失访情况，使医联体模式下的延续护理覆盖范围更加广泛，惠及更多患者。

3.2 医联体模式下的延续护理可以提高患者AVG的一期辅助通畅率及二期通畅率 由于国内定期随访复查的工作未普及，透析通路异常不能及时早发现，直到血流动力学严重异常、静脉压明显升高、透析不充分甚至AVG闭塞才进行干预，影响了远期效果[6]。有研究显示，狭窄及血栓形成是AVG最常见的并发症，AVG狭窄发生率为51%～80.51%，血栓形成总发生率为9.0%～19.8%，感染率为3.5%，且感染后病情严重，难以控制；同时易发生假性动脉瘤、出血、血肿等并发症[8-9]，若处理不及时会使瘘功能丧失，使患者产生不良心理状态，甚至威胁生命，因此AVG的护理和维护就显得尤为重要[10]。医联体模式下的AVG延续护理，是以核心医院血管通路护理团队为主导，与基层医联体护理人员上下联动，达到医疗体内AVG相关知识及技术共享，使患者的AVG得到充分延续护理，发现问题及时解决，降低了并发症发生。本研究结果显示AVG通过医联体模式下的延续护理，一期辅助通畅率及二期通畅率都得到提高，特别是一期辅助通畅率提高显著，延长了AVG的使用寿命，大大提高了患者的生活质量。

综上所述，医联体模式下的延续护理可以提高患者对AVG的自我管理能力和AVG的通畅率。AVG具有成熟期短、近期通畅率高、血流量大及易穿刺等优点。但其操作相对复杂、费用较高及并发症较多，随着AVG在国内被逐渐使用，有必要建立一套完善的延续护理方案，提高患者对AVG的自我管理能力，以提高AVG的使用寿命，提高患者的生活质量。