动态血压监测的临床应用与展望

申京波，王俊鲜

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

高血压是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等严重疾病最重要的危险因素。现代临床医学诊治高血压过程中，往往采用常规血压监测作为参考，即偶测血压。但常规血压监测只能反映某段时间的血压值，无法客观反映患者的全天血压变化及平均水平[1，2]。2019年正式发布的《中国高血压防治指南 （2018年修订版）》[3]。最新研究提示，27．9%的成人患有高血压，但控制率只有15．3%[4]。动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能较好地反映出患者的真实血压变化，对高血压的诊断和治疗、评估高血压治疗的疗效和预后、以及判断靶器官损害等具有重要意义。

ABPM 是将24h 血压和心率每隔一段时间记录在特制的记录盒上，通过专用计算机软件分析24h 血压、心率变化情况及其与临床表现关系的一项临床监测技术。在最新的《动态血压监测临床应用中国专家共识》中建议必需选择按照国家标准进行过独立临床验证的动态血压监测仪器，并定期校正，必需选择大小合适的袖带，还应确保24 h 期间血压的有效监测，通常白天15～20min 测量1 次;晚上30min 测量1 次[5]。每小时至少应有1 个血压读数，有效血压读数应达到监测总数的70%以上。白天血压读数应≥20 个，夜间血压读数应≥7 个。动态血压监测指标包括：24h、白天（觉醒活动）、夜间（睡眠）的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的平均值。

推荐的动态血压正常值应符合以下国内参考标准：24h 平均＜130/80mmHg，白天平均＜135/85mmHg，夜间平均＜125/75mmHg。正常情况下，夜间的平均血压会比白天的平均血压低10%～15%。

1 ABPM 在临床应用中的优缺点

ABPM 记录24h 活动状态和睡眠状态时的血压和心率情况，与传统的诊室血压相比，它可以更真实地反映血压的变化。准确、及时地检测出高血压患者，并更好地了解24h 内的血压波动。ABPM 的主要优点包括：在日常环境中测量个体的血压，可以在轻度和中等强度的活动状态下测量血压，以及在睡眠期间测量血压。可以了解血压的昼夜节律，识别非杓型血压，还可以识别白大衣高血压（white coat hypertension，WCH）和已治疗/未治疗的隐匿性高血压（masked hypertension，MH）、阵发性高血压（例如嗜铬细胞瘤）、单纯收缩期高血压、顽固性高血压、体位性低血压、药物过量引起的低血压和各种心理和体育活动因素对血压的影响。此外，通过ABPM 可以明显提高降压治疗的质量并实现平稳的血压控制，且没有应激反应、没有安慰剂效应，与高血压靶器官损害有很好的相关性，可以评估降压治疗效果。另外，ABPM 有助于发现血压控制不佳的患者。目前已广泛用于临床和科学研究，例如评估血管功能、预后以及评估新药或治疗方案的疗效。但ABPM 也有一些不足之处，如设备的费用相对较高、检查时间长、频繁的袖带充气易使佩戴者感到不适，如测量过程中挤压上臂可能擦伤皮肤和干扰睡眠。此外，佩戴者的日常活动也会对检测结果带来一定影响，ABPM 的仪器种类和应用分析软件众多，没有统一的标准等。

2 ABPM 的适应证及注意事项

2.1 绝对适应证

包括以下4 项：①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）； ②识别MH；③识别异常的24h 血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24h 血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。⑤评估血压与心率的 关系[6，7]。

2.2 附加适应证

评估晨间高血压和晨间血压升高、血压变异性、阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查和随访、特殊人群的高血压（儿童和青少年、老年、孕期、高危等）及内分泌性高血压。一般无禁忌证无需特殊准备，但应该向佩戴者交代清楚，注意保持袖带的正常位置，避免暴力，保持记录盒的正常工作，做好生活日志及症状的记录。

3 ABPM 在临床诊断高血压的应用

3.1 白大衣高血压

白大衣高血压（WCH）是指未服药的患者在医疗卫生机构中血压升高，而在家中等非医疗机构的血压正常。服用降压药物的患者在诊室内血压超正常范围，诊室外测量血压正常，则为白大衣效应。机制目前尚不清楚，WCH 患者比正常血压者有可能更快进展为持续性高血压[8]。

3.2 隐匿性高血压

隐匿性高血压（MH）又称“白大衣正常血压”或“反白大衣高血压”。指在医疗卫生机构血压正常，而在非医疗卫生机构血压升高。当在诊室血压偶尔升高且有高血压家族史的患者一般通过ABPM 检查得到诊断，MH 患者可能受益于生活方式或药物治疗，但目前缺乏相关对照研究。

3.3 夜间高血压

指白天血压正常，夜间睡眠期间血压升高。目前ABPM 是唯一的在夜间监测血压的无创方法。研究显示，夜间血压的升高程度与心血管事件的发生呈线性相关[9]。当夜间血压升高5%时，心血管事件的发生率升高至20%。夜间血压没有降低可能表明存在继发性高血压。

3.4 妊娠高血压

指妊娠期间出现的高血压，是产科的常见并发症。妊娠妇女中WCH 的发生率约30%。ABPM 可明确诊断，避免不必要的服药给妊娠妇女与胎儿带来不良影响。同时，患有WCH 的妊娠妇女剖宫产率较高。因此可以看到ABPM比偶尔进行血压测量更可靠，从而有效降低了剖宫产率。

3.5 老年高血压

老年高血压患者因为血管压力感受器调节障碍等因素从而导致血压波动性大，更易发生多种动态血压类型，例如WCH、体位性低血压、老年单纯收缩期高血压和药物性低血压等。ABPM 可以及早做出明确的诊断，减少并发症的发生。

3.6 顽固性高血压

联合使用3 种或3 种以上降压药（包括一种利尿剂降压药），且达到最大用量，血压仍无法控制＜140/90mmHg，称为顽固性高血压[10]。顽固性高血压有一种为假性顽固性高血压（例如WCH），还有由于患者对治疗的依从性差、药物治疗剂量使用不当以及联合用药不当而被误诊。ABPM可以鉴别是由白大衣效应等引起的高血压还是真正的顽固性高血压，从而进一步指导用药和用药时间。

4 ABPM 观察指标及临床意义

4.1 血压昼夜节律与血压变异性

也称为血压波动性 （blood pressure variability，BPV），是指24h 内的血压波动程度。从统计学上讲，它是24h 内收缩和/或舒张压的标准差。使用动态血压的标准差（standard deviation，SD）和变异系数（coefficient of variability，CV）、动态血压标准差与平均值的比值（SD/mean）来表示血压随时间的变异性，或一段时间内总体血压变化的程度，是人类血压最基本的生理特征之一[11]。血压变异性增大与重度心血管疾病患者的长期预后相关，并且认为血压变异性增大可以增加心肌缺血程度[12，13]。动态血压监测通常用于分析几个小时之间的血压变异性，并且可以通过自我检测或在诊室中进行多次血压测量来评估不同时间的血压变异性，血压变异性从时间上分为短时和长时变异。血压变异性与下文所提到的晨峰血压的增加会导致高血压靶器官损害和心脑血管事件[14]。

4.2 晨峰血压

人体从睡眠变为清醒并开始运动，血压会从相对较低的水平迅速升高到较高的水平，这种现象称为 “血压晨峰”。从血压上升的幅度角度来看，通常使用以下几种方法定义，并且一般以收缩压作为计算标准：（1）起床后2h 的平均血压和包括夜间最低血压在内lh 的平均血压 （即最低血压及在最低血压之前和之后1h 内共3 个血压的测量值的平均值）之间差值，也称为“睡眠-谷”晨峰。（2）起床后2h 的平均血压与起床前2h 的平均血压之差。又称“睡眠-醒”晨峰。（3）起床后3h 收缩压最高值与起床前收缩压之间的差值。（4）起床时的血压与起床前30min 内的最后1次卧位之间的血压差值。（5）血压从上午4 点～10 点的上升速率。目前，国内外研究认为，“睡眠-谷”晨峰值和“睡眠-醒”晨峰值具有更大的临床研究价值。在《动态血压监测临床应用中国专家共识》中指出，如果早晨起床后2h 内所有血压读数平均值≥135/85mmHg，可诊断为清晨高血压。由于血压晨峰的检测相对困难且可重复性差，因此给临床诊断带来了困难。清晨血压突然升高或清晨血压异常可能与心血管疾病的发生密切相关。目前已明确血压晨峰过高是心血管疾病的独立危险因素。明显的血压晨峰会增加出血性卒中的风险，有效降低清晨血压波动可减少心血管事件的发生率[15]。

4.3 血压负荷

是指大于正常血压值时间比值，有收缩压力负荷、舒张压力负荷和平均压力负荷，是了解高血压严重程度的指标（正常人血压负荷应＜10%），但确切临床意义并不清楚。研究表明，收缩压负荷比舒张压负荷与左心室肥厚之间的相关性更好，这可能是因为长期心室壁张力高导致左心室肥厚发生和发展，收缩压与心室壁张力的关系更密切[16]。

4.4 谷峰比（trough peak ratio，T/P）

谷峰比（T/P）用来衡量药物的降压效果，即一个药物在谷值时的降压效应（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值，谷值比值是根据服药后2h～6h 每小时平均降压效果的最大值得出的峰值效应（P），取服药24h 内最后3h的血压下降均值为谷效应（T），将每个人的T 值和P 值均数后的比值，通常认为谷峰比＞50%的药物能避免峰效应过强而产生的低血压不能有效控制的情况。

4.5 血压平滑指数（blood pressure smoothing index，SI）

SI 是目前降压药物疗效评价的一个重要指标，以24h血压变化的平均值除以对应的标准差表示。SI 反映降压药物作用的维持时间和平稳度[17]，常用于降压药物的疗效评价，较谷峰比有明显优势，SI 越高降压就会越平稳。因此，合理选择高SI 值的药物，可以减少血压的变异性，使血压更趋于平稳，对靶器官具有更好的保护作用。

4.6 动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index，AASI）

AASI 可作为反映动脉硬化的新指标。研究AASI 的相关因素，为早期预防动脉硬化和心血管疾病提供依据。AASI 技术能较好评估动脉僵硬度指数，且操作简便，因此逐渐受到人们的重视。AASI 是将24h 动态血压监测中，利用所测得的血压数据，分析计算DBP 与SBP 之间的动态变化关系，以收缩压（SBP）作为自变量，舒张压（DBP）为因变量进行线性回归分析获得回归系数K[18]，AASI=1-K，K值越小，ASSI 越接近于1，表示动脉硬化程度越严重。

4.7 靶器官损害

靶器官损害是高血压危险程度和分级的重要根据。随着ABPM 技术的逐渐成熟，人们可以灵敏地评估血压变化对靶器官的影响。（1）左室肥厚。目前研究认为夜间血压均值升高与左室后壁厚度、室间隔厚度、心脏左室质量指数相关。（2）微量白蛋白尿和（或）肌酐轻度升高。血压昼夜节律的变化与尿白蛋白分泌率呈正相关，而与年龄、性别等其他参数无关。（3）动脉粥样硬化。颈动脉内膜中层厚度提示及颈动脉粥样硬化的程度，它的增加是一种非损害性早期动脉壁改变的标志，有研究表明动脉内膜中层厚度与24h 血压水平显著相关[19]。

ABPM 为高血压的诊断和治疗提供了有效的方法，它是诊断高血压和判断血压是否得到有效控制的可靠标准。不仅可以明确高血压的诊断，还可以用于高血压的分级。

ABPM 在冠心病合并高血压患者的治疗中可以全面、详尽地掌握患者血压水平的变化，从而为他们制定科学合理的治疗方案，控制血压、改善症状、稳定病情、加速机体康复进程，从而提高患者的生活质量[20]。