伴呼吸泵衰竭和低钠血症的抗γ-氨基丁酸B受体脑炎一例

范琳琳 张艳 宿英英

1 病例报告患者男，69岁。因“发作性意识丧失、肢体抽搐半个月，精神行为异常1 d”于2018-10-09入院。半个月前午睡时突发四肢抽搐、呼之不应，伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫和发绀，持续约10 min。无发热、头痛、精神行为异常等。就诊当地医院，行头颅MRI、MRA检查结果显示多发腔隙病灶、脑白质变性、右侧海马稍饱满；脑电图检查结果示散发低波幅尖波、尖慢波，右侧中央、顶部明显；血生化检查示Na+124.1 mmol/L。给予丙戊酸钠(0.5 g，2次/d)、10%氯化钠(20 mL，3次/d)治疗，仍有抽搐发作2次，形式同前。住院期间出现记忆力下降、反应迟钝，近事不能回忆，遂于2018-10-8转诊至作者医院急诊科，第2天转至神经科。转院途中抽搐发作4次，并出现睡眠增多，呼唤可睁眼，可简单对答，伴咳痰困难、发热，体温38.3℃。急诊科检查血白细胞9.4×109/L，中性粒细胞百分比91.7%，Na+129.0 mmol/L；胸部X线示双侧胸腔积液，双下肺感染，双下肺膨胀不全；头颅CT检查显示脑白质变性。诊断考虑：脑炎、症状性癫痫、低钠血症。给予苯巴比妥钠(0.2 g，1次/8 h)、阿昔洛韦(0.5 g，1次/8 h)、头孢曲松(2 g，1次/d)等治疗。既往体健，吸烟、饮酒40年。入院查体：体温37.8℃，心率94次/min，呼吸20次/min，血压160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度92%～95%；嗜睡，不语，查体不配合；双肺呼吸音低，可闻及湿啰音；双侧瞳孔直径2 mm，对光反应迟钝，角膜反射、头眼反射存在，咳嗽反射减弱，疼痛刺激可见肢体躲避，腱反射对称，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院2 h后病情恶化，呼吸13次/min，形式浅慢，血氧饱和度80%～89%，心率132次/min，血压134/82 mmHg，昏睡，四肢无自主活动。血气分析示pH 7.376，二氧化碳分压56.5 mmHg，氧分压53.1 mmHg，氧饱和度84.5%。遂紧急行气管插管、机械通气，并转入神经重症监护病房。给予抗病毒、抗菌、抗癫痫、纠正电解质紊乱、营养支持、肺部护理、预防下肢深静脉血栓等治疗。第2天行自主呼吸试验提示自主呼吸微弱，不能维持血氧饱和度，给予SIMV+PSV模式辅助呼吸。10月10日行腰椎穿刺脑脊液检查，结果显示：压力220 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，白细胞24×106/L(单核22/24、多核2/24)，葡萄糖4.60 mmol/L(同期血糖5.9 mmol/L)，蛋白29 mg/dL，氯化物116 mmol/L。10月13日回报脑脊液抗γ-氨基丁酸B受体(GABABR)抗体1∶320，血清抗GABABR抗体1∶100。诊断抗GABABR脑炎。给予甲基泼尼松龙静脉点滴1 g×3 d、500 mg×3 d、240 mg×3 d、120 mg×3 d，后改口服泼尼松60 mg，1次/d。肿瘤标记物，副肿瘤标记物，胸、腹和盆腔CT检查结果均阴性。每天评估自主呼吸未见明显好转，10月18日行气管切开，10月22日至31日加用血浆置换治疗(隔日1次，共5次)。10月25日意识好转，呈意识模糊状态，10月27日成功撤机，11月1日意识转清。11月1日加用吗替麦考酚酯治疗，并复查脑脊液，结果示压力180 mmH2O，白细胞7×106/L，葡萄糖3.10 mmol/L(同期血糖 5.6 mmol/L)，蛋白31 mg/dL，氯化物109.0 mmol/L，脑脊液抗GABABR抗体 1∶100，血清抗GABABR抗体1∶100。住院期间，患者持续性低血钠，给予口服联合静脉补钠治疗，血Na+波动于122～127 mmol/L。10月25日留取24 h尿液4.3 L，尿钠浓度182 mmol/L，计算24 h经尿排出NaCl 45.8 g(182 mmol/L×4.3 L×58.5/1000)，调整补钠量(口服10% NaCl 20 mL，5次/d，联合静脉泵注3% NaCl 50 mL/h)，另有肠内营养及其余治疗所含18 g NaCl，血钠维持在126～130 mmol/L。11月5日出院时患者意识清楚，自主呼吸，四肢肌力V级，嘱继续予糖皮质激素缓慢减量并维持1.0～1.5年，联合吗替麦考酚酯500 mg(2次/d)免疫调节治疗，补钠并动态监测Na+，定期肿瘤筛查。

2 讨论抗GABABR脑炎占自身免疫性脑炎的4%～5%，主要累及海马、扣带回、颞叶内侧等边缘系统，以癫痫、记忆障碍、认知障碍为主要表现，部分可出现谵妄、幻视觉、攻击行为、意识水平下降、小脑性共济失调等，确诊依据为血清和脑脊液抗GABABR抗体阳性[1-5]。该例患者表现为癫痫、记忆减退、认知下降，脑脊液变化符合抗GABABR脑炎特点且抗GABABR抗体阳性，故诊断明确。该病需尽早予以免疫调节治疗，包括糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换等[1-4]。该例经联合性免疫调节治疗，临床症状和脑脊液抗体均明显好转。报道显示约50%～60%的抗GABABR脑炎合并肿瘤，以小细胞肺癌为主，该例经肿瘤标记物筛查及胸部、腹部和盆腔CT检查未发现肿瘤迹象，但仍需追踪随访。

文献报道抗GABABR脑炎极少合并呼吸衰竭。该例患者入院前1 d有咳痰困难，入院查体显示咳嗽反射减弱，血氧饱和度轻度下降，但呼吸频率和动度并未代偿性增快和加深，提示呼吸泵功能障碍，考虑机制为中枢性低通气。呼吸泵衰竭可突然恶化，需强化呼吸频率、呼吸动度、咳嗽反射及血气分析监测，早期识别，避免心脏骤停和缺氧性脑病的发生。该例患者迅速进展为2型呼吸衰竭并需机械通气治疗。在原发疾病好转之前，自主呼吸试验均失败，而在免疫调节治疗后明显改善并成功撤机，提示病因纠正前不应盲目启动撤机，这也是程序化撤机的基本原则。在自身免疫性脑炎中，LGI-1抗体脑炎多合并低钠血症，其机制为抗利尿激素分泌不当综合征[6]，而抗GABABR脑炎极少合并低钠血症。该例出现低钠血症，尿钠排出增多，尿量增多，尿比重正常，无水肿表现，补钠治疗有效，推测其机制为脑耗盐综合征，但仍需进一步验证。

抗GABABR脑炎以癫痫和认知障碍为主要临床表现，少数患者可出现呼吸泵衰竭和低钠血症，应注意呼吸功能及电解质监测，避免继发性脑损伤的发生。