伴有继发性嗜酸性粒细胞增多的多发性周围神经病1例报告

梁玉梅，连丽丽，聂冠华，张海宁，史金凤

嗜酸性粒细胞增多可导致多系统、多器官受累，引起皮肤、心脏、肺及神经系统等的损伤。其病因可为继发性、原发性或特发性。本文报道1例伴有潜伏性结核感染继发嗜酸性粒细胞增多的多发性周围神经病，旨在提高临床医生对继发性嗜酸性粒细胞增多致周围神经病的认识，以期早期积极治疗干预。

1 临床资料

患者,男性，52岁，因“双下肢无力1 m余，走路不稳20 d，加重5 d”入院。入院前1 m余无明显诱因出现双下肢无力，入院前20 d开始出现走路不稳，表现为脚底踩棉花感、不能走直线，入院前5 d走路不稳加重，表现为不能独立行走。加重后当地血常规提示嗜酸性粒细胞百分比0.16(0.004～0.08)，嗜酸性粒细胞绝对值1.87×109/L(0.02～0.52×109/L)；肌电图诱发报告提示上下肢周围神经脱髓鞘损害；头部及全脊柱磁共振检查未见明显异常。病程中有咳嗽、咳痰。既往史：糖尿病病史7 y，规律注射胰岛素控制血糖，空腹血糖10 mmol/L左右；发现血压升高病史多年；发热病史2 m，体温最高39.0 ℃，未明确病因，后自行好转；吸烟史及少量饮酒史多年；否认感染史、过敏史及毒物接触史。入院查体：血压140/70 mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，体温36.5 ℃，四肢近端肌力5级，远端肌力4级，双手及双踝关节以下痛觉减退，双侧跟膝胫试验不稳准，Romberg征阳性，余查体未见明显异常。辅助检查：入院后多次复查血常规均提示显著的嗜酸性粒细胞增多；糖化血红蛋白8.8%；同型半胱氨酸21.2 μmol/L；结核感染T细胞斑点试验阳性；骨髓活检及PDGFRα基因、PDGFRβ基因、FGFR1基因、FIPIL1-PDGFRα融合基因、BCR-ABL融合基因等相关基因检测提示骨髓嗜酸性粒细胞增多，无相关髓系或淋巴肿瘤的证据；复查肌电图提示上、下肢周围运动及感觉神经广泛受损，以下肢受损明显。脑脊液常规生化及涂片，血清及脑脊液副肿瘤综合征抗体、抗神经节苷脂抗体筛查，尿便常规、肝肾功能、甲状腺功能，炎性指标如血沉、C反应蛋白、降钙素原，离子、叶酸、维生素B12、风湿免疫相关化验、外科综合、寄生虫DNA高通量基因检测、布氏杆菌检测等未见异常；肺CT未见明显异常。经神经内科、血液科、传染病科多学科联合会诊后，诊断为：多发性周围神经病；嗜酸性粒细胞增多；潜伏性结核感染；糖尿病；高血压病1级(很高危)；高同型半胱氨酸血症。予以抗结核治疗1 m后，嗜酸性粒细胞绝对值下降，多发性周围神经病的症状缓解；治疗3 m后嗜酸性粒细胞绝对值恢复到正常水平，多发性周围神经病症状明显缓解，患者可独立行走1 h，步态几乎正常；出院1 y后随访，嗜酸性粒细胞绝对值处于正常水平，患者走路已恢复正常。

2 讨 论

潜伏性结核感染是处于结核分支杆菌活动性与免疫抵抗力之间的动态平衡状态[1]，有5%～10%的几率发展成活动性结核感染[2]。潜伏性结核感染的患者，无活动性结核感染的临床表现，而结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验(包括QFT-GIT试验和结核感染T细胞斑点试验)通常为阳性[3]。结核分支杆菌感染可引起嗜酸性粒细胞增多[4,5]，本例患者外周血中嗜酸性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，为重度嗜酸性粒细胞增多，在除外风湿免疫疾病、副肿瘤综合征、寄生虫感染、过敏反应等病因后，考虑其与结核感染有关。结合体格检查、实验室检查、电生理检查及既往不明原因发热病史，考虑患者为潜伏性结核感染继发嗜酸性粒细胞增多，进而导致多发性周围神经病。目前潜伏性结核感染的首选治疗方案为异烟肼日服6～12 m[6]，而异烟肼联合利福喷丁周服3 m的疗效与异烟肼日服9 m相同，且依从性更高、肝脏毒性更小[7～9]，本例患者选用该联合治疗方案，予以异烟肼900 mg联合利福喷丁600 mg，1次/w，共3 m抗结核治疗，疗效显著，考虑诊断明确。

本例患者有糖尿病病史，且血糖控制欠佳，需除外糖尿病性周围神经病。糖尿病性周围神经病以袜套样感觉神经受累、肢体麻木为主要表现，多伴有肢体疼痛，体格检查可有皮温较低、痛温觉减退，感觉和自主神经受累往往早于运动神经[10,11]，而该患者以共济失调为主要表现，无肢体麻木、疼痛、皮温改变等表现，且抗结核治疗有效，考虑糖尿病性周围神经病的可能性不大。

嗜酸性粒细胞增多致周围神经病的发病机制有[12～19]：(1)直接浸润神经组织；(2)直接的细胞毒作用或抗体介导的细胞毒作用；(3)嗜酸性粒细胞的分泌物直接作用于神经细胞表面或通过血液循环作用于神经细胞：主要碱性蛋白(major basic protein,MBP)可直接损伤神经细胞[20,21]，嗜酸性粒细胞来源神经毒素(eosinophil-derived neurotoxin,EDN)可导致周围神经轴索变性[12]，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)可通过嗜酸性粒细胞与神经细胞的直接接触造成神经细胞的膜损伤[22,23]。此外，在嗜酸性粒细胞增多症(hypereosinophilia)所致周围神经病的患者的腓肠神经活检中发现，嗜酸性粒细胞来源蛋白可导致有髓神经纤维的严重丢失和轴索变性[24,25]。Weaver等人将嗜酸性粒细胞所致周围神经病的电生理特点总结为从起初的明显的脱髓鞘逐渐进展为轴索变性[12]。本例患者肌电图提示周围神经脱髓鞘改变，推测为嗜酸性粒细胞所致周围神经病的早期，故积极治疗原发病后患者恢复较好。

本文所报道案例为伴有潜伏性结核感染继发嗜酸性粒细胞增多的多发性周围神经病，抗结核治疗效果显著。故临床上遇到多发性周围神经病伴有嗜酸性粒细胞增多的患者，结核感染的可能性应该被考虑到，且需注意潜伏性结核感染的情况。此类患者如能早期诊断和积极治疗原发病，预后较好。