血管通路相关肿胀手综合征形成原因及研究进展

黄子芮 徐子岳 白昀峥 任浩 赵灿锋 郭永新 马建军

血液透析是慢性肾脏病5 期（Chronic kidney disease-5，CKD-5）的主要肾脏替代治疗，良好的血液循环通路是有效进行血液透析的先决条件。肿胀手综合征（Swollen hand syndrome，SHS）是自体动静脉内瘘（Arterio-venous fistula，AVF)手术后常见的并发症之一，部分患者术后远端静脉压明显升高，静脉回流受阻，手部持续肿胀[1]。临床常表现为手部或上肢出现肿胀、疼痛、静脉曲张，甚至可出现湿疹样或冻疮样改变，导致穿刺困难、不能充分透析，影响生存质量[2，3]。随着影像学检查和介入治疗的不断发展，对SHS 的研究变得尤为重要。现就血管通路相关SHS 的形成原因及研究进展进行探讨。

1 血管通路的解剖学基础

血管通路的选择与建立有多种类型，其中引起SHS 的主要是位于近心端的中心静脉置管和远心端的前臂AVF。右侧颈内静脉较左侧粗，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一条直线，故颈内静脉置管通常选在右侧。锁骨下静脉位置较固定，管腔较大，可作为静脉长期导管置留部位。桡动脉-头静脉内瘘是血液透析患者的首选，其次是肘部的肘正中静脉或穿静脉与邻近动脉吻合，吻合方式有端侧吻合和侧侧吻合。对患者进行静脉穿刺后可较易抽出血液，通过透析器进行血液透析治疗。

2 SHS 的形成原因

2.1 静脉狭窄或闭塞中心静脉狭窄（Central venous stenosis，CVS）和闭塞在SHS 中最为常见，被认为是血液透析患者发生SHS 的主要原因。最常见的是中心静脉置管和起搏器等植入导致慢性梗阻性病变,使血管狭窄，内瘘向心回流不畅[4]，远心端返流，前臂肿胀。目前国内外较为公认的原因是导管等对血管壁的损伤，或静脉汇合处易发生湍流，致使血小板活化，诱发一系列炎症反应。此外，与导管相关因素产生的感染[5，6]和管壁薄、易压迫致血管外压升高[7]这两个因素也不容忽视。远心端浅静脉的狭窄通常见于内瘘口附近，与血管的直接损伤有关。AVF 与人工血管内瘘(Arteriovenous graft，AVG)有同样的发病机制，侧侧吻合时，吻合口受动脉血流的冲击静脉压升高，引起反向血流，手部肿胀。端侧吻合时，若吻合口附近静脉属支未结扎完全，也会使静脉压升高，引起手部肿胀。另有文献指出端侧吻合的SHS 发生率大于侧侧吻合[8]。血管通路的流通情况与诊疗、用药、患者依从性有关，需要注重后续随访监测。

2.2 经球囊扩张治疗后复发SHS 经球囊或支架置入治疗后，静脉内膜变得粗糙，容易引起血小板附着。对于中心静脉来说，经球囊扩张治疗后复查效果不明显可置入支架，网状支架的置入可能是导致其高复发的原因[9]。

2.3 其他因素心包积液加重静脉高压、静脉瓣增厚或功能受损、血管病变（如糖尿病）部位在动脉血的冲击下引起内膜增生[10]、血栓形成、非血栓性狭窄、静脉炎、透析时长期定点穿刺导致动脉瘤形成等也会导致SHS 的形成。此外，国外有学者指出，内瘘处的高血流量导致静脉瓣及静脉弯曲处长期受动脉血流压力的冲击而增生和狭窄[11]。王质刚[12]建议，前臂内瘘的血流量若超过1.0L/min 则需外科矫正。

3 SHS 的发病机制

由于球囊在血管内扩张、支架置入、血流冲击等因素直接损伤血管内膜，内皮基质暴露，炎症反应发生，血小板被激活，血栓形成，纤维蛋白等沉积于基质表面，阻碍内皮细胞的修复。未被损伤的内皮细胞被进一步激活，炎性介质的表达增强，细胞生长因子刺激血管平滑肌细胞增殖并迁移到内皮下层使内膜增生，管腔狭窄[13～17]。此外，内皮细胞若受到长时间损伤或刺激，可诱导其病理性自噬，影响新陈代谢，不利于细胞的修复[18]。静脉血栓的形成机制与内皮细胞损伤、血流动力学改变等原因有关，因解剖结构的不同，颈部静脉比上肢静脉更容易形成血栓[19]。临床支架置入手术时，为防止内膜增生导致的管腔狭窄，常采用抗血小板、抗炎等药物治疗及支架表面药物涂层[16]。目前，基于microRNA 的研究显示了特异性抑制血管平滑肌细胞增殖而保留其内皮细胞修复能力的良好前景[20]。

4 SHS 的诊断

诊断SHS 主要通过影像学检查判断内瘘流出道主干是否有狭窄或闭塞以及侧支情况。目前临床上影像学检查方法较多，如数字减影血管造影(DSA)、血管彩色多普勒超声（CTV）、CT 血管造影（CTA）、核磁共振血管造影（MRA）等。多排螺旋CT直接静脉造影能准确显示动静脉造瘘引流血管狭窄或闭塞的部位、程度及范围，能够准确进行多种诊断[21]，近年来广泛应用于临床。DSA 可显示中心静脉病变，明确外周流出道情况，评估前臂血流状态。张健等[22]利用DSA 监测SHS 患者的血管情况，发现DSA 可显示患者血流与管壁的情况，有效观察到血流动力学改变，在评估血管狭窄程度上具有准确性和优越性。CTV 无创、操作简便，较多用于上肢血管检查，有助于显示SHS 患处组织结构，但受操作人员水平影响较大。对于中心静脉病变，CTV 可判断病灶部位、范围，可同期接受腔内治疗。李强等[23]认为血液透析患者出现SHS 时应首选CTV，对临床诊断和进一步干预具有指导意义。CTV 技术还可重建三维图像，对患者血管病变部位进行全方位观测并详细记录各参数。

5 SHS 的相关治疗及研究前景

SHS 患者手掌、前臂、上肢均会出现不同程度的肿胀，静脉明显曲张，听诊中可明确听到血管杂音。SHS 患者的临床症状会不断加重，随之出现头痛、呼吸困难等症状，病情严重时，上臂可肿胀至原来的1.5 倍，甚至出现颈部瘀血[24，25]。SHS 对患者血管通路的流通情况与透析质量具有严重影响，应及早诊断，确定发病原因并及时治疗。可结合DSA、CTV以及其他影像学辅助检查确定SHS 性质。

5.1 治疗SHS 治疗有手术方法和非手术方法两种。近年来经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）成为国内外治疗血液透析患者SHS 首选的手术方法，虽然PTA 具有创伤小等优点[26]，但是对于部分患者来说，远期疗效不佳[1，27]，应进一步研究和改进[28～32]。除了PTA 外还有手术结合腔内血管成形术（Transluminal-angioplasty，TA）、狭窄段切除后端端吻合、头静脉侧支转位、搭桥、狭窄位补片、血管移植和结扎[33]。杨涛等[9]认为球囊或支架置入治疗后，SHS 仍有较高的复发率，因此，动静脉血管移植建立血管通路（ECAVGs）对减少血管通路并发症的发生具有十分重要的意义[34，35]。另外，长期服用抗血小板药物或植入药物涂层支架可减少SHS 的复发[9，36]。国外专家建议使用Amplatzer 血管塞（AVP）进行血液透析动静脉通路（AVA）的血管闭塞[37]。慢性肾衰患者在进入终末期之前完成内瘘手术，减少中心静脉置管使用时间，有助于减少SHS 的发生[38]。非手术方法有握拳并抬高患肢等静力训练和远红外线治疗[39，40]。

5.2 护理在护理方面，应注意维护内瘘功能，改变血管穿刺方式。患者出现SHS 后，穿刺部位呈肿胀状态，血管位置发生变化。在穿刺前需调整进针角度，抬高肢体以利回流。此外还应评估患者体内液体量，充分透析。手术治疗可改善患者肿胀手症状。根据病变特点，分别采用PTA、狭窄段切除后吻合、静脉结扎手术或TA，术前对患者进行透析，可保障手术安全性。术后1d 患者务必绝对卧床休息，四肢禁止随意移动。创口附近可按摩，预防血栓，还可对穿刺部位加压包裹。同时观测记录患者肢体颜色、温度、血压等参数。术后首次透析血流量应在200ml/min 以内。

5.3 心理治疗及健康指导SHS 具有一定复发率，会加剧患者痛苦，加重患者经济负担和心理负担，同时也会对患者透析情况产生严重影响。刘飞等[41]和于立丽等[42]认为医护人员在护理过程中的健康指导对患者具有重要作用，可在一定情况下缓解其压力，减轻疼痛程度。对患者及其家属进行相关医疗知识普及，说服患者及早治疗，嘱患者术后注意保护肢体，禁止剧烈运动和提重物，对SHS 的治疗和减少复发具有重要意义。

综上所述，随着各种影像学检查技术的出现，多排螺旋CT 有望广泛应用于临床，近心端与远心端血管通路的形态学结构基础及临床手术方法对SHS 的发生至关重要。国内外学者公认SHS 的原因是导管等对血管壁的损伤，或静脉汇合处发生湍流，直接损伤血管内膜，发生炎症反应，激活血小板，形成血栓，内膜增生、管腔狭窄，静脉压升高，引起反向血流，发生SHS。国内治疗的首选是PTA，近年来国外学者建议使用临床疗效更为显著的AVP。80%终末期肾病（ESRD）的各年龄段患者通过中心静脉导管（CVC）开始透析，因此早期ECAVGs 的选择对血管通路并发症的发生具有重要影响。对于内瘘远心端静脉的手术方法，推荐静脉侧支转位治疗，但实际的手术方法要结合患者自身情况决定。长期血液透析患者SHS 治疗最为积极的方法是尽可能保留原内瘘而不是关闭。随着医疗技术的不断发展，可实行多种个体化精准治疗，提高患者生活质量，对降低血液透析患者SHS 发生率及减少术后并发症具有积极意义。越来越多的影像学检查方法可用于动静脉内瘘术前与术后全方位监测，对血管通路的解剖学、手术方法、护理及并发症的治疗等方面研究也越来越多，SHS 形成的相关因素仍在不断探究中，致力于从RNA 水平上研究SHS 的发病机制，提出更为有效的治疗方法，有望进一步提升长期维持性血液透析患者的生存质量。