液体隔离带在超声引导经皮肾活检中的应用价值

王伟 李玉兵 邬垚飞 陈芬 陈红波

超声引导经皮肾活检因其导向直观、定位准确，已被临床广泛应用，对肾脏病的诊断、治疗及预后判断具有重要意义[1-2]。因个体差异，临床上极少一部分患者在超声检查时发现腹腔内容物（如大网膜、肠管）突入肾后间隙，遮挡穿刺路径，给经皮肾活检带来难度。对于这种情况，笔者团队在超声引导下于患者腰大肌（或腰方肌）浅筋膜注射0.9%氯化钠注射液压迫腹后壁腹膜，使腹腔内容物（如大网膜、肠管）向肾下极推移，形成理想的穿刺路径进行经皮肾活检，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2019年5月至2020年5月在浙江中医药大学附属第一医院行经皮肾活检明确病理诊断的慢性肾炎患者199例，其中男103例，女96例，平均年龄47岁。其中10例患者（男4例，女6例，平均年龄42岁）肾后间隙可见腹腔内容物并遮挡穿刺路径，在超声引导下向腰大肌（或腰方肌）浅筋膜注射0.9%氯化钠注射液，应用液体隔离带辅助完成肾活检。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.3 术前评估 患者经皮肾活检术前1周停用活血、抗凝及抗血小板药物[3]并监测血压，以降低出血风险，结合其他检查进行细致的超声检查，排除独肾及马蹄肾等穿刺禁忌证，确定操作方案，术前签署超声引导下注射液体隔离带和肾活检知情同意书。术中采用彩色多普勒超声诊断仪（百盛医疗科技有限公司），凸阵探头CA541（频率3～7 MHz）。术中患者取俯卧位，腹部垫约25 cm厚度软枕，充分暴露穿刺部位，常规消毒，铺巾，2%利多卡因注射剂5 ml局麻[4]，超声实时引导经皮将21G穿刺针穿刺入至腰大肌（或腰方肌）浅筋膜，缓慢注射0.9%氯化钠注射液10～20 ml并观察两者是否出现分离，腹后壁腹膜受隔离带压迫向肾下极推移，暴露理想穿刺部位后进行肾粗针穿刺活检。术后局部按压20 min，观察至少30 min，经操作医师确认无异常表现后局部沙袋加压包扎。

2 结果

10例患者在注射10～20 ml隔离液后实现了腹后壁腹膜向肾下极推移，均有效隔离腹腔内容物后完成经皮肾活检，弹射深度2.5 cm，每例患者取出组织3条，组织条约1.8 cm长，取材满意率100%，无肠管损伤及大出血等严重并发症，仅1例患者在注射隔离液后诉注射部位酸胀不适，停止注射后5 min内不适症状消失。

3 讨论

由于左肾下极位置较右肾下极位置高，周围脏器对肾脏的支撑较右肾弱，故通常选择在右肾下极为穿刺目标，在超声引导下，活检穿刺针经皮穿过腰大肌（或腰方肌）达到右肾后筋膜时嘱患者屏气，然后穿过脂肪囊和纤维囊到达肾皮质层内击发活检针完成活检操作。但因腹膜后间隙的连通广泛，筋膜延续复杂，且器官结构较多，在解剖学、影像诊断和临床治疗等方面，长期以来被认为是较困难和有争议的区域，特别是在肾门及肾门以下平面肾前筋膜和肾后筋膜有4种不同的附着形式，并将其分为Ⅰ～Ⅳ型[5]。在回顾本院的肾穿刺病例中笔者发现，体型偏瘦、肾脂肪囊薄弱且为Ⅱ型或Ⅳ型患者中，腹后壁腹膜及肠管位于肾门到肾下极之间的肾后间隙内，这些患者在需要进行肾活检时，理想穿刺部位暴露不充分，此时选择左肾为靶点进行穿刺，但是笔者发现仍然有患者存在腹后壁腹膜及肠腔突入双侧肾后间隙，或是左肾下极有较大的囊肿不适宜作为取材部位的情况，借鉴甲状腺良性结节消融[6]，颈部大血管旁淋巴结穿刺活检[7]，癌微波消融中辅助技术安全有效完成治疗的方法[8]，用细的21G穿刺针穿刺至腰大肌（或腰方肌）浅筋膜，缓慢地注射0.9%氯化钠注射液后会形成液体隔离带，压迫腹后壁腹膜及肠腔向脚侧移位，从而辅助完成肾活检穿刺操作。

本方法实施过程中应注意以下几点：（1）明确右肾下极位置及后方毗邻肌肉，右肾偏大或者右肾长轴与后正中线的夹角过大的患者，右肾下极位于腰方肌前方；（2）刺针进针角度一定对准腹后壁腹膜与腰大肌（或腰方肌）筋膜连接处；（3）进针深度控制妥当，针尖到达腰大肌（或腰方肌）浅筋膜后再行缓慢注射，在观察到腹后壁腹膜明显向肾下极方向推移后停止注射0.9%氯化钠注射液；进针深度不宜过深，因为肾后间隙连通广泛，在此区域注射20～30 ml 0.9%氯化钠注射液很快会沿肾后间隙弥散，在肾肿瘤热消融时会往此区域注射0.9%氯化钠注射液做人工腹水隔离[9]，若穿过腹后壁腹膜，则易损伤腹腔内容物；（4）术后局部按压20 min，以降低出血风险。

本研究中入组的患者较少，是因为腹后壁腹膜突入肾后间隙的患者数量较少，且部分患者可以行左肾下极粗针活检，真正需要用到此方法的只有腹后壁腹膜突入双侧肾后间隙，双肾下极均无有效穿刺路径的患者。

综上所述，在实时超声引导下腰大肌（腰方肌）浅筋膜注射液体隔离带进行经皮肾活检，可以降低腹后壁腹膜及腹腔内容突入肾后间隙所带来的穿刺风险，值得临床借鉴。