全麻下老年脊柱脊髓手术术中神经电生理监测异常的原因分析及处理对策

朴美慧

作者单位：北部战区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016

神经电生理监测（Intra operative neurophysiological monitoring，IONM）近年来被广泛应用于脊柱外科手术中，具体以经颅运动诱发电位（Motor evoked potential，MEP）为主，体感诱发电位（Somatosensory evoked potential，SEP）和肌电图（Electromyography，EMG）为辅，可以对神经进行完整性的监测，减小误差，提高特异性，避免造成不可逆损伤，预防并发症的发生，同时提高手术安全性[1，2]。有研究表明，IONM可降低60%术后截瘫的发生[3]，因此本科室特针对全麻下进行脊柱脊髓手术的老年患者，分析研究其手术过程中出现的IONM异常情况，具体如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院骨科2019年7月～2021年2月收入的63例接受脊柱脊髓手术的老年患者，其中男38例，女25例，年龄61～76岁，平均（69.2±3.21）岁，其中21例为脊柱退行性病变，10例为脊柱肿瘤，9例为脊柱畸形，16例为脊柱创伤，7例为脊柱感染。

1.2 方法

1.2.1 监测方法

1.2.1.1 仪器 本次研究选用美国尼高力仪器公司（Thermo Nicolet Corporation）生产的Endeaver CR IOMl6通道神经电生理监测仪，支持SEP、MEP、EMG的多方位神经监测手段。

1.2.1.2 SEP监测 手术开始前，对患者的身体相应部位进行电极的放置，监测频率为1次/5min，在手术关键步骤时增加监测频率。上肢位置主要为鞍状刺激电极，设置刺激频率2.1～4.7Hz，刺激强度为35mA，刺激间期为300μs，时间基线为50ms，滤波为30～500Hz，信号的平均叠加次数为100次，记录在C3和C4位置。下肢为鞍状电极，设置刺激频率在2.1～4.7Hz，刺激强度为25mA，刺激间期为300μs，时间基线为100ms，滤波为30～500Hz，信号的平均叠加次数为100次。

1.2.1.3 MEP监测 在患者的腹部放置双针电极，根据手术部位的不同，监测可能受到损伤的神经根部位，监测频率为1次/5min，在手术关键步骤时增加监测频率。刺激运动功能区并给予标志[4]，设置刺激强度为恒压200～400V，刺激间期为500μs，多脉冲刺激，开展7个一串的系列刺激，刺激频率为500Hz。

1.2.1.4 EMG监测 全程持续性监测患者肌肉自发的肌电情况，设置时间基线为2s。

1.2.2 麻醉方法 对患者进行全静脉麻醉[5]，具体方法：先给予患者0.06mg/kg的咪达唑仑、0.2mg/kg的依托咪酯、0.2mg/kg的顺式阿曲库铵和3μg/kg的芬太尼进行麻醉诱导，再给予患者每分钟80～120μg/kg的丙泊酚和0.2～1μg/kg的瑞芬太尼进行麻醉维持，并保持脑电双频指数（Bispectral index，BIS）在40～60。最后对诱导成功的患者进行20min的1μg/kg右美托咪定静脉输注，再以每小时0.2μg/kg维持。整个手术过程中血压保持在80/50mmHg以上[6]。

1.3 监测指标监测过程中出现的异常情况有：对患者麻醉完成后进行的SEP监测、MEP监测、EMG监测中有一种或一种以上的监测方式无法获得可以被解读的波形，或者获得的可解读波形中出现异常，即SEP波幅出现50%以上的下降，或者潜伏期被延长10%以上；MEP波幅出现80%以上的下降；EMG图形出现持续性动作电位。

2 结果

63例术中开展IONM的患者，正常51例（80.95%），异常12例（19.05%）。其中SEP监测异常2例，MEP监测异常5例，SEP和MEP监测同时异常5例，EMG监测未出现异常。

监测异常具体原因及采取措施：①手术因素引起的监测异常3例。其中置钉位置不佳1例、切除肿瘤手术中脊髓受到一定程度的挤压1例、因手术操作导致的脊髓震荡1例。采取螺钉更换、激素使用等干预措施后有2例电位恢复正常，且术后未再出现神经症状；1例患者术后出现神经损伤，且两周后仍未恢复至术前状态。②单次追加肌松药引起的监测异常2例。开展四联刺激肌肉收缩试验(Train of four twitch test，TOF)进行肌松药的代谢程度检测，直至TOF＞0.5或者使用肌松拮抗剂。其中1例恢复正常，1例未恢复正常，但均无神经功能损伤。③术中发生肌颤引起的监测异常2例，通过加深麻醉深度、增加肌松剂的静脉维持浓度，2例患者异常情况均得到恢复。④电磁场干扰引起的监测异常1例。停用干扰设备后患者异常情况恢复。⑤体位摆放不当引起的监测异常2例。分别为在手术中患者肢体出现意外悬空和肢体受到一定程度的挤压。对患者体位进行调整，妥善安置，患者波形均恢复。⑥电极线连接问题引起的监测异常1例。重新连接、重置或更换电极线后，患者波形恢复。⑦不明原因引起的监测异常1例。采取干预措施后仍未恢复正常。

3 讨论

脊柱脊髓手术是高风险的损伤手术，尤其是脊柱侧弯矫正术、固定术、肿瘤切除术等，虽然对脊髓神经造成损伤的几率很小，但风险依然较高，且伤害是永久性和破坏性的（如四肢的瘫痪)，甚至造成死亡。因此为预防和减少风险的发生，术中开展IONM是非常必要的。

SEP监测能够实时反映脊髓内部运动，主要由脊髓后索的完整性决定SEP的出现[7]，通过脊柱脊髓的丘脑束进行传导，从而在手术中及时获得患者肢体的运动机能状态，进而做出及时调整，减少干扰和损伤。SEP监测非常灵敏，可以有效测量脊髓的整体功能[8]，且可以连续，手术干预和肌松药物对其影响也较小，因此在临床上广泛应用，但是SEP监测只能对脊髓和神经根进行监护，无法进行识别，而且一旦脊髓功能受到严重损伤，手术过程中就不能进行SEP监测。

MEP监测主要有两个观察指标，即波幅和潜伏期，波幅的变化是对运动系统受到功能损伤的判定金标准[9]，当手术过程中波幅降低程度较高，达到50%时，则需要立即停止手术操作，否则会对患者的肢体运动造成明显的损伤，且波幅完全消失也需要停止手术操作。

EMG监测能够对神经根进行具体功能的检测，其最大优势是敏感度高、操作简单[10]，且可以实时监测和显示，手术操作的安全性得到保证，尤其是脊柱脊髓手术，可以对爆发式的、不正常的肌电活动进行实时监测，发出警报，进而及时采取措施，避免损伤神经。

本研究通过对患者的IONM异常情况进行分析发现，外在因素如电磁场干扰、体位摆放不当、电极线连接问题，手术因素、单次追加肌松药以及术中发生肌颤都会引发IONM异常，其中外在因素可以在术前避免，如电磁干扰，可以安排固定室，针对需要进行IONM的脊柱脊髓手术，将电器设备进行固定，这样一旦发生干扰，就很容易进行排查；体位摆放妥当，且对患者身上安置的电极线进行检查调整，如果怀疑是电极线问题，可采取电极线阻抗的测量进行判定；手术因素主要指高危的手术操作在一定程度上有可能导致脊髓损伤，本研究中3例患者就出现此类情况，在干预后仍有1例患者术后出现神经损伤；肌松药对MEP的监测有较大影响[11]，因此有部分研究者提出建议，为了避免MEP受到肌松药的影响，可以在诱导插管之后停止肌松药的使用[12]，也可以进行TOF值检测，TOF值可以对肌肉的阻滞程度进行反映，当大于0.5时可以诱发MEP电位。本研究中有2例患者由于单次追加肌松药引发异常，但是随着肌松药的代谢完成或肌松拮抗剂的使用，患者均恢复正常，均未造成神经损伤。另外本研究中2例患者在手术开始时可以监测到可解读波形，但手术中检测到SEP出现不可辨认的波形，排除外在因素和手术因素后，发现患者全身肌肉出现颤动，通过增加肌松剂的静脉维持浓度，波形恢复正常。但IONM的使用中仍存在很多不明原因的监测异常，还需要加大样本研究，加深探讨。

综上所述，针对全麻下进行脊柱脊髓手术的老年患者，IONM需要多科医生密切合作，及时发现并采取相应措施，从而减少手术后机体功能障碍的发生。