“三点一线”局部麻醉法在老年腹股沟疝开放式Lichtenstein修补术中的应用

张瑜 蒋辉， 万文武 丁兵 张勇

作者单位：1内江市第二人民医院普外二科，四川 内江 641000

2西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000

老年腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病，腹股沟疝是腹外疝中最常见的类型，好发于男性，且老年男性发病率为11.6‰[1]，随着人口老龄化，其发病率逐年上升，部分老年腹股沟疝患者常伴随腹股沟区不适，甚至出现疝嵌顿等严重并发症。手术行疝修补是治愈老年腹股沟疝的唯一方法，美国外科医师Lichtenstein率先开展了无张力疝修补术，利用人造疝补片进行无张力修补缝合，具有术后无张力、疼痛轻、无明显牵扯感、恢复快、低复发率等特点，目前已广泛应用于临床[2，3]。但多数老年患者合并心肺功能障碍等基础疾病，无法耐受全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉对老年患者心肺及循环影响小，目前已广泛应用于老年腹股沟疝患者行无张力疝修补。本研究回顾性分析2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股沟疝应用“三点一线”局部麻醉法行开放式Lichtenstein修补术患者的临床资料，探讨“三点一线”局部麻醉法在老年腹股沟疝开放式Lichtenstein修补术中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股沟疝应用“三点一线”局部麻醉法行开放式Lichtenstein修补术患者的临床资料。男48例，女12例，年龄69～85岁，平均（72.1±0.7）岁。其中腹股沟斜疝37例，腹股沟直疝19例，复发疝4例。合并基础疾病情况：慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病并慢性心功能衰竭12例，2型糖尿病14例，肾功能不全2例，高血压21例。本研究经我院医学伦理委员会审查通过，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法本组患者均行开放式Lichtenstein法疝修补术。患者取平卧位，心电监护及血氧饱和度监测，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液20ml+1%罗哌卡因10ml+0.9%生理盐水80ml+1%盐酸肾上腺素0.15ml充分混合后备用。术区麻醉采用“三点一线”局部麻醉法：第一点，从髂前上棘与脐之间连一条直线，在此线上，离髂前上棘2～3cm处做一皮丘，从皮丘注射上述已配制的麻醉药液约5ml，在腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌各层之间来回做扇形浸润，以阻滞髂腹下神经；第二点，在腹股沟韧带中点上方1～2cm处做一皮丘，从皮丘注射上述已配制的麻醉药液约5ml，在腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌各层之间来回做扇形浸润，阻滞髂腹股沟神经；第三点，耻骨结节处做一皮丘，从皮丘注射上述已配制的麻醉药液约5ml，沿耻骨的平行支做扇形浸润，每次都触及耻骨，再向外、向上穿过腹外斜肌腱膜进入腹股沟管，在精索两侧交叉浸润麻醉；“一线”，沿手术切口（耻骨结节到腹股沟韧带中点）做皮内、皮下浸润（用上述已配制的麻醉药液约10ml），长约5cm。切开腹部外斜肌腱膜，沿腹外斜肌两侧充分游离，其上界达腹内斜肌腱膜处，下界达腹股沟韧带反折处。游离过程中注意保护下方的髂腹股沟神经和髂腹下神经，解剖腹股沟管，游离并显露精索（或子宫圆韧带，本研究以精索为例），从内环口处周围找到并打开疝囊，还纳疝囊内容物，较小的疝囊直接做高位结扎。较大的疝囊从疝囊颈远端横断，近端疝囊予以结扎，远端疝囊切除或充分止血后旷置。若内环口直径大于3cm，予以2-0丝线缝合1～2针缩窄内环口。彻底止血术区后，将补片（巴德平片）内侧端修剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状一致。用纱布条上提精索，将修剪好的疝补片置于精索后方以加强腹股沟管后壁，当疝补片超过耻骨结节1～1.5cm，并与腹股沟管后壁贴合满意后，用3-0可吸收线将疝补片远端缝合并固定在耻骨结节，补片必须覆盖耻骨结节，以防止术后复发。再用3-0可吸收线沿补片周围分别缝合固定。1-0可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜，4-0可吸收线连续缝合皮下及皮肤。

1.3 术后治疗术后常规使用盐袋（500g）压迫腹股沟区2h，疼痛明显者给予镇痛处理，术后均未使用抗生素，全程按ERAS模式进行管理。

1.4 术后随访采用电话随访或门诊复诊的方式对患者进行术后随访。术后第1、3、6、12、24个月随访，均无复发病例。

2 结果

本组60例患者全部应用“三点一线”局部麻醉法行开放式Lichtenstein修补术，均未改变麻醉方法，手术时间28～58min，术中出血量5～20ml，住院天数2～6天，术后离床时间8～24h。术后并发症：慢性疼痛2例，切口积液1例，阴囊血肿1例，腹股沟区麻木感1例，经对症等处理均治愈，患者均无切口感染、尿潴留、肠梗阻、术后复发。

3 讨论

腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，主要包括斜疝、直疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝，是普外科常见病、多发病。随着人口老龄化，腹股沟疝的发生率逐渐增高，其治疗方法包括传统的疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜下疝修补术等，其治疗方式各有优缺点。疝修补材料的发明促进了疝修补手术的发展[4]，通过疝修补材料的植入有效避免了传统疝修补导致的张力过大，也明显降低疝修补术后复发率。随着外科医师对腹股沟解剖的重新认识，腹股沟疝发生的根本原因是耻骨肌区[5]的薄弱结构和腹横筋膜的缺损。腹股沟疝无张力修复的概念已成为外科医师共识[6]。

近年来，随着腹腔镜微创技术的高速发展，腹腔镜疝修补也在广大医院广泛开展，它具有创伤小、恢复快、复发率低等优点，符合ERAS理念，很多大型医院已将疝修补术列为日间手术[7]。但腹腔镜疝修补术需要在全身麻醉状态下进行，并且在术中需要建立二氧化碳气腹，无法广泛应用于老年患者，尤其合并心肺脑基础疾病的患者。我们采用“三点一线”局部麻醉法行开放式Lichtenstein修补术取得了良好效果，尤其适用于无法耐受全身麻醉、合并心肺脑基础疾病的患者。Lichtenstein无张力疝修补术操作简单，利用人工疝修补材料，将一合适大小的疝修补平片置入腹股沟管后壁，为腹股沟区薄弱环节及缺损构建了良好的防御体系，防止疝修补术后复发[8]，且具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，受到广大普外科医师和患者的认可。“三点一线”局部麻醉法行开放式Lichtenstein修补术的优势：①对患者的一般情况要求低，对心肺脑系统影响小。多数老年患者合并慢性心、肺、脑、内分泌系统等疾病，无法耐受全身麻醉或全身麻醉状态下出现的并发症。局部麻醉对机体生理功能影响小，麻醉不良反应轻[9]。②局部麻醉的主要目的是镇痛，Lichtenstein无张力疝修补术过程中无需松弛肌肉组织，在患者无疼痛感的情况下就可以完成整个手术，并且局部麻醉对内脏反应轻微[10]。③局部麻醉术后可早期下床活动，避免了椎管内麻醉所要求的长时间去枕平卧，也不需全身麻醉术后长时间复苏。④局部麻醉费用较全身麻醉及椎管内麻醉低，能减轻患者经济负担，节约医保支出。⑤局部麻醉术中不需留置尿管，有效避免因留置尿管所致的泌尿系统感染、术后尿潴留等。⑥罗哌卡因作为配置局部麻醉药成分之一，能延长镇痛时间、减少术后镇痛的使用和增加患者舒适性[11]。肾上腺素用量小，对心血管影响小，主要作用于局部，能明显减少术区渗血及术后阴囊血肿的发生。

“三点一线”局部麻醉法在老年腹股沟疝开放式Lichtenstein修补术中优势明显，但对老年患者围术期管理同样至关重要。术前：积极完善术前检查，进行详细的术前评估，尤其是心肺脑的评估、凝血功能的评估。术中：①局部麻醉做到精准、个体化，在麻醉过程中避免损伤大血管；②在切开腹外斜肌膜后需要保护髂腹下神经、髂腹股沟神经；③游离足够空间放置疝补片，止血彻底，防止术后术区积血或阴囊血肿等；④若内环口直径大于3cm，予以2-0丝线缝合1～2针缩窄内环口，增加组织与补片的良好相容性；⑤疝补片覆盖并超过耻骨结节1.5～2cm、弓状缘上方2～3cm，使疝补片彻底覆盖腹股沟的薄弱区和缺损，并保持疝补片无张力；⑥疝补片预留一指头大小空间，避免精索血供受影响并发疼痛、睾丸萎缩等；⑦严格无菌操作，防止术区感染。术后：①术后腹股沟区盐袋（500g）压迫2h，减少术区出血的发生；②术前0.5～2h使用一次抗生素预防感染，若无特殊情况，术后不再使用抗生素；③术后复查血常规、CRP、PCT了解炎性指标情况；④术后注意呼吸道及泌尿道管理，避免感染等相关并发症的发生；⑤术后需避免腹腔内压力增高的因素：便秘、剧烈咳嗽、重体力劳动等，防止疝修补术后复发。

综上，“三点一线”局部麻醉法在老年腹股沟疝开放式Lichtenstein修补术中安全可行，值得应用和推广，尤其对合并基础疾病的老年患者优势明显，术前详细评估，术中精细操作及精准麻醉，术后ERAS模式管理，患者获益明显。