如何培养住院医师规范化培训学员临床思维能力

2021-01-02程晓亮牛学琴

科学咨询 2021年6期

程晓亮黄华牛学琴

（昆明医科大学第二附属医院云南昆明 650101）

临床医学是一门经验医学。在临床医学教学中，老师需要将临床思维贯穿于临床教学和临床实践的整个过程，培养学员正确的临床思维能力，加强学员对书本知识的感性认识，让学员理论联系实践，并转化为临床能力。临床思维[1]是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心，通过充分沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，对多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维活动过程。

临床思维能力培养的重点是思维程序。科学的临床思维程序是指医生面对患者作出及时、正确的判断的过程。这一过程是任何仪器都不能替代的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越详实，知识面越广，经验越丰富，思维过程就越快速，越接近实际，就越容易做出正确的诊断。住院医师规范化培训学员需要完成从医学生向住院医师身份的转变。在这个重要的转变过程中，临床思维能力的培养尤为重要。那么，如何培养临床思维能力呢？

一、重视“三基”培训

“三基”指的是基本知识、基本理论和基本技能。其中，基本知识包括能为疾病的诊治直接提供科学依据的临床医学知识。比如，各种疾病可能出现的阳性体征，血液、体液、分泌物等标本的采集方法，各项检验、检查的临床意义，医疗及护理的诊疗规范，各种药物的基本成分、作用机制、适应症、禁忌症及使用方法等。基础理论包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论，如生理学，病理学，药理学，病理生理学，各种症状常见的原因、伴随症状，常见疾病的诊治原则等。基本技能包括医护人员进行诊断、治疗应具备的基本操作技能，如病史采集、体格检查、病历书写、医患沟通、辅助检查的判读、开具医嘱、各种穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、关节腔穿刺、动脉穿刺等）、手术的基本操作（洗手、穿脱手术衣、缝合、打结等)、徒手心肺复苏及电除颤等。“三基”是临床思维的前提和基础[2]，也是衡量医生素质高低的客观指标。因此，对刚进入临床的规培医师，为了提高其业务素质，提高医疗质量，老师应加强“三基”训练，使其练就扎实的基本功，了解更多疾病诊断的线索。

二、积极开展教学查房及疑难病例讨论

目前，住院医师规范化培训学员存在临床思维混乱、缺乏条理和逻辑性等问题。一些学员不能全面、系统地分析患者病史、临床表现、体格检查情况，过度依赖辅助检查结果，或对检查结果分析错误，常常导致误诊及漏诊。在培养逻辑思维、积累临床经验的过程中，经典和疑难病例的讨论总会带给他们新的参考和启发。

（一）教学查房

定期开展针对住院医师的教学查房活动是促进住院医师成长的重要床边教学形式。教学查房以临床病人为实例，以现病史为主线，以症状、体征为切入点，解读辅助检查结果，针对从初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、经验性治疗到目标治疗及预后的全过程解析疾病的发生与发展。通过对临床诊断标准、疾病进展和临床指南等进行重点学习，住院医师规范化培训学员在教学查房过程中能逐渐掌握内科常见病及多发病的临床症状、体征、实验室检查、诊断及鉴别诊断，掌握和熟悉对典型疾病的处置能力，并能锻炼采集病史资料、体格检查、腹穿或胸穿等内科临床操作技能。教学查房是通过解剖个案以培养临床思维的典型模式[3]。对于临床带教老师而言，他们长期接触、经常处理典型病例，相似的情景反复出现，易形成经验思维模式。这种固定思路和思维定势对年轻、知识结构新、经验少、处置能力有限的规培学员（PYS1）来说非常重要。训练是临床思维能力培养的基础。通过对典型病例的反复教学查房，规培学员在遇到患者时，就能形成固定的、经典的诊断思路，快速提高诊断和鉴别诊断的能力。

（二）疑难危重病例讨论

疑难病例讨论是临床疑难病例诊断的重要方法。这些病例常常同时有多种症状或疾病，病情比较复杂，容易被误诊或漏诊。在疑难病例讨论中，老师应以规培学员为中心，引导他们从临床问题切入。例如，腹痛是临床最常见的症状，背后的病因很多，可能是急性胃肠炎、胃肠穿孔、胆道疾病、宫外孕破裂，甚至糖尿病酮症酸中毒所致。在讨论过程中，老师应遵循首先考虑常见多发病、首先考虑器质性疾病、首先考虑可治性疾病、尽可能以一种疾病去解释多种临床表现等原则，引导规培学员结合其他合并症状、阳性体征及辅助检查结果进行讨论，逐步缩小诊断范围，最后得出最可能的诊断，并进行治疗。

老师要采用病例教学的方法培养学员临床思维的灵活性，模拟临床上解决问题的过程，引导学生分析病例，学会举一反三，灵活思考，改变角度、方向和途径，有效解决临床问题[4]。每个案例，无论诊治起来难或易、传统经典或疑难少见，对规培医生来说，都是培养临床思维、决策思维的重要手段，也是最普遍和经典的临床思维过程，能拓展内科与其他相关学科的知识，让知识与技术并重，实践与认识结合，从中获取最宝贵的经验和教训。规培医生能通过案例学会更深刻地思考，认识到疾病的复杂性和危害性，担负起救死扶伤的重任。

三、系统性思维的培养

患者的主诉及体征是多层次的，可能包括许多系统的症状、体征。因此，临床医生必须全面、详细地询问患者的病史，进行全面的体格检查，从而全面了解病情。例如，上消化道出血不仅见于胃肠道疾病，也可见于全身性疾病，特别是血液病。如果只考虑胃肠道疾病，学员的临床思维就容易受到禁锢。学员必须仔细询问患者的病史，做详细的体格检查和相关化验、检查。得出正确诊断很重要，临床医生绝不能只看到表面现象而忽视了重大疾病存在的可能。

临床实践中，相同的症状合并不同的体征可见于不同的疾病。比如，有患者出现心慌、怕热、多汗这些甲状腺毒症的表现，且甲功升高。医生对该患者进行诊断分析时，若患者甲状腺对称性肿大、质软无压痛，则多考虑原发性甲状腺功能亢进症；若患者甲状腺肿大、质中等偏硬且压痛明显，则多考虑亚急性甲状腺炎，应进一步完善甲状腺超声、显像、吸碘率等相关检查明确。同理，相同的疾病可有不同的临床表现。比如，糖尿病患者可由于“三多一少”、视物模糊、皮肤瘙痒等多种症状来就诊。因此，老师应培养学员系统地考虑症状体征与疾病之间的关系，仔细鉴别，才能做出正确的诊断。

四、逆向思维的培养

学员在课堂上是按照从基础到临床，从病因、病理、症状学到内科学的顺序学习的。学员所学的知识是分类且有条理的，对疾病的认识是从原因到结果。然而，在临床诊治过程中，学员一开始面对的可能是不同主诉及体征共存于一体的、错综复杂的疾病，需以患者症状、体征和辅助检查引导疾病的诊断与鉴别诊断[5]。因此，他们对疾病的认识会是综合的、高度集中的，且无明确的条理，认识和思维的方向是从结果到原因。在诊治过程中，学员要根据患者的症状、体征及门诊资料，写出可能的疾病诊断、诊断依据、鉴别诊断及下一步需完善的相关检查，待辅助检查回复后，最终明确对患者的诊断，培养逻辑思维能力。