早产儿早期预警评分在NICU中的应用研究

2021-01-02方露燕周佩艳

科学咨询 2021年6期

方露燕周佩艳

（金华职业技术学院医学院护理专业浙江金华 321017）

随着二胎政策的出台，中国将进入一个生育高峰。在不少想生二胎的家庭中，妈妈都属于超过35岁的“高龄产妇”。处在这个年龄段的妇女，随着年龄的增高，卵巢功能逐渐趋向衰退，卵子中染色体畸变的机会增多，容易导致低出生体重儿、早产儿、先天畸形儿等高危儿的出现[1]。如何早期发现、早期诊断、早期干预以提高高危儿的存活率和生存质量已成为医务工作者和社会关注的热点。针对新生儿生理指标的特点，为了早期识别“潜在危重病”患儿，目前，国内临床常使用新生儿危重病例评分[2]。其评分表被认为是新生儿危重病临床和研究中最为实用、也是应用最为广泛的一个预后系统。但该评分系统涉及参数较多，不仅需要评价新生儿的生理指标，而且需要评价血生化指标。评分需将所有指标得分相加，才能评价其危险程度，临床工作量较大，评价时间较长。完全获取各项参数需2～24 h，影响了对患儿的快速评估，延误了患儿病情的早期诊断。因此，建立一个临床观察更方便、运算规则更简洁的评分系统来早期识别潜在危重新生儿十分必要。

一、资料与方法

（一）临床资料

本研究选择2016年10月至2017年6月在两家综合医院NICU收住的早产儿，分别进行PEWS及新生儿危重病例评分；通过分析、比较两种评分对患儿不良预后的评估能力，检验PEWS对早期识别“潜在危重病”患儿的可行性和有效性。

（二）评估方法

1.建立早产儿早期预警评分登记表，符合入选标准的患儿入住NICU后2 h内必须完成相关检查，以此作为观察起点，及时对患儿进行PEWS评分和新生儿危重病例评分，并记录评价所需时间。PEWS参数包括体温、心率、呼吸、氧饱和度、意识状态、平均动脉压和空腹血糖等；总分由7项所得分值相加，0～14分。新生儿危重病例评分内容包括心率、呼吸、收缩压、pH值、氧饱和度、血钠，血钾，肌酐、血尿素氮、红细胞压积、胃肠系统等，总分为44～110分，测量方法见表2。其中，心率、呼吸、氧饱和度、平均动脉压、收缩压均为多功能监护仪上的显示数值；一般患儿体温为肛温；空腹血糖由血糖仪测试而得；意识情况为护理人员观察患儿而得；胃肠系统由护理人员观察患儿及其大便情况并化验而得；其他指标由抽血化验而得。

2.为了进一步保障评分表的科学性与实用性，使其结果的参考价值最大化发挥出来，操作也更简便，本次研究特别成立了预警评分督导组，护士长担任组长，主要成员包括护理骨干与主治医师。2名护理骨干担任本次调研的质量控制员，主要职责为对评估的情况和实际情况是否一致进行检查。对实验组中实施评分的患儿，研究人员要随时统计，对其实际情况进行详尽的记录。护士长每天需要对患儿的恢复情况进行抽查，针对其中的问题实时优化护理措施，让评分表的应用可以更加有效，简化现在的处理流程，提高工作效率。

3.观察200例患儿住院期间的病情变化和预后情况。研究人员比较两种评分所需时间；分析两种评分，比较死亡和存活患儿PEWS和新生儿危重病例评分的评分分布情况；比较并发症发生患儿（包括呼吸衰竭、心力衰竭、缺血缺氧性脑病、寒冷损伤综合征、颅内出血和休克等）PEWS和新生儿危重病例评分的评分分布情况。随后，研究人员以死亡及并发症的发生作为预测指标，分别比较PEWS和新生儿危重病例评分的ROC曲线下面积，以分析两种评分对患儿不良预后的评估能力。

（三）统计学分析

本研究使用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料采用(±s)表示，两组比较采用t检验。计数资料采用χ2检验；两组单向有序资料比较采用秩和检验。研究人员分别绘制死亡组和并发症发生组受试者工作特征曲线（ROC曲线），以此找到临界值，以临界值分别计算两种评分法的预测统计量，并比较ROC曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、讨论

（一）作用

1.充分发挥评分工具的合理性、客观性以及明确性

早产患儿的实际情况需要护士定期跟进。他们要根据实际的数据信息对患儿的恢复情况进行评估与观察。Odell曾做的系统调查表明，护士对患者的病情进行预判时，更多依据自己的主观感受，对出现信息的重要性进行判断，通常会忽略自己细微的观察。早产儿早期预警评分能够让护理人员的判断更加客观、合理，也会让部分信息更加明确。护士根据该系统中不同的得分情况，能快速判断患儿病情的变化情况，也可以采取更加有效的措施，逐渐摆脱主观判断。总之，早产儿早期预警评分系统的应用能够有效提升护士的工作能力，可使其对医生不再如以往一般过度依赖。

2.提高危重患儿的及时发现率，避免不良事件发生

在调查中，我们可以看到，很多早产儿在病情恶化之前，都会有一定的生命体征表现。医护人员可据此判断。不过，这些表现的变化相对迟缓，一般医护人员是很难发现的。在护士群体中，新护士与低年资的护士因为经验有限，所以，更会常常忽略这些细微的变化。早产儿早期预警评分的操作相对简便，可操作性强，所需培训时间并不太长[3]。护士只需要对所得得分进行详细归类和分析，即可判断出患儿的病情变化。以此为基础，护士可以依照实际，采取快速、有效的干预措施，进而协助医生做出最佳的临床决策，避免不良事件的发生。在此过程中，新护士与低年资的护士也可以不断地提升自信心，在后续过程中更好地为患者服务。

3.增强医护人员之间的沟通，提供客观参考依据

早产儿早期预警评分指的是对患儿的每项生理参数赋予一定的数值，如果总分达到了临界值，就需要医护人员根据情况，采取应急流程，通知医生，而不是靠自己主观判断。Jeroen等学者在应用研究中主要对患者的呼吸频率、血压、体温及心率等进行评分。如果得分不小于3分，那么，护士就会即刻告知医生，采取相应的措施，防止患者的病情发生变化或反复。谢晓梅等学者则是将MEWS更多应用于危重症患者的抢救过程中，用该评分判断患者的病情。评分结果公布之后，他们就会采取对应的流程。根据实践应用来看，用评分的形式判断患者的病情，可以让医护人员更加精准地掌握患者的病情，医护人员彼此之间的满意度也会大幅上升，有利于构建和谐的医疗队伍。

（二）分析

早产儿早期预警评分是依托于成人早期的预警评分，再结合早产儿自身所具备的生理特点而制定的[4]。其主要侧重于早产儿的呼吸、循环与意识状态三方面，并以此为参考进行评分。评分能体现早产儿的病情，可以让医生在制定治疗方案时有更客观的参考。近些年来，早产儿早期预警评分已开始在临床中应用，并取得了一定的效果。就临床的实际效果来看，其最多可以预先12个小时识别出病情逐渐恶化的患儿，为医生的干预和治疗提供了极大便利，能够有效减少临床不良事件的发生。早产儿的呼吸系统方面疾病是较为常见的，且一般病情的变化也是比较快的[5]。因为患儿呼吸系统并未发育完全，调节代偿能力也有很大的局限性，所以，这类患儿呼吸系统疾病频发，不但发病率较高，而且可能会出现呼吸衰竭的情况，对患儿的生命安全来说，影响极大。因此，采取正确的方式，对患儿早期的病情进行判断，采用早期预警评分，决定是否对患儿进行早期干预，现实意义巨大。早产儿受各方面因素的影响，病情的反复性和变化性要大于门诊患儿。早产儿早期的预警评分主要针对的是患儿意识、循环系统及呼吸系统等方面。患儿如果有临床症状出现，也多在这三方面。因此，采取此方式与早产儿早期的症状变化是相符的。相较于其它方式，该评分方法更简单、易操作。医护人员可以在临床中快速掌握该方法，对患儿的病情进行精确辨别。笔者认为，在条件具备的情况下，该方法可以应用于未来的临床治疗中。

NICU收治的主要是病情危急的早产儿。这一类患儿病情复杂，发展速度极快，病情随时都可能发生变化，影响其生命安全。在临床治疗或护理中，早发现、早干预是缓解患儿病情的重要方式之一。早产儿早期预警评分是当前国内针对新生危重患儿应用最为广泛的一种评估方式。该方法需要对患儿的多项指标进行评估，过程繁琐，包括pH值、血钾、血红蛋白及血钠等生理指标，因此，第一次评估需要在24小时内完成。不过现阶段，护士对患者的监测工作更多是执行主治医师的交代，在判断患儿病情时，更多依赖的是临床护理的经验，监测预警依据是极为匮乏的。这就造成他们对早产患儿的病情恶化不能尽早识别，也无法尽快采取措施。因此，在开展临床护理工作的过程中，医护人员不仅要对上面提到的指标进行判断，而且要利用有效的评分方法来评判患儿的病情，保证所得结果的客观性和科学性。McLellan等学者以早期的预警评分标准为基础，结合患儿特点，率先提出了PEWS。该方法无疑对患儿的病情判断是有重要作用的，能够更好地指导医护人员从早产儿进入重症监护室开始，就对其信息进行快速采集，并进行PEWS评分。一般来说，护士在5分钟内就能得出预警的分值。相较于过去应用的PCIS评分系统，评估时间大幅缩短，时间上的优势非常明显。

（三）成效

本次研究主要采用的是Bland-Altman分析法。相关数据显示，只有不足4%的值超出了95%的临界值。我们可以从中得知，早产儿早期预警评分在评估患儿的病情时作用明显。因此，在临床诊断中，医护人员可以用早期预警评分系统替代过去的PCIS评分系统。另外，从ROC曲线的结果来看，早期预警评分患儿死亡曲线的面积为0.735，结果无统计学意义（P＞0.05）。这就代表早期预警评分系统对于患儿的预后具有良好的预测作用。不过相较于传统的PCIS，早期预警评分系统的敏感度是稍逊一筹的。究其原因，可能是由于传统的评分主要是通过对心血管、肾脏、血液及呼吸等系统的评判来预测患儿可能出现的情况，评价的指标相对较为全面。而在这方面，早产儿早期预警评分还是有一定的局限性。早产儿早期预警评分系统的应用能够有效提升医护人员的预警意识，避免临床治疗中不良事件的发生。部分学者结合早期预警评分系统，发现当得分不小于5分时，患儿的病情就会处于危重状态，死亡风险会陡然上升。此时，得分的关键点就在于2分和4分，代表了病情是否会恶化。这就需要医生采取有效措施。本次研究的结果也表明，在早期预警评分不断增加的同时，NICU患儿的死亡率随之提升，P＜0.05，得分不小于6分。因此，笔者认为，鉴于此种情况，若预警评分得分达到4分或超过4分，医护人员就需要启动应急方案。医护人员要提前备好抢救药物与仪器设备，做好抢救的准备，及时观察患儿的病情，制定最合理的措施。