血管搭桥术在复杂前循环动脉瘤中的应用

史怀璋 郑秉杰

无论是开颅动脉瘤夹闭术还是血管内介入动脉瘤栓塞术均无法安全、有效处理的动脉瘤，称为复杂动脉瘤。其特点通常为动脉瘤巨大、冗长、梭形，瘤腔内血栓形成，自动脉瘤发出分支，瘤壁粥样硬化或钙化严重，或者细菌性或血泡样动脉瘤［1］；某些介入栓塞术后复发、无法再次完全介入栓塞或单纯夹闭的动脉瘤亦称为复杂动脉瘤［2］。复杂动脉瘤占全部颅内动脉瘤的3%~13%［3］，其自然预后较差，5年随访发现其破裂出血率为40%［4］，病死率和病残率高达80%［5］。即使目前有血流导向装置的辅助，仍有一些动脉瘤难以处理，而且，血流导向装置的费用以及颅内出血和血管闭塞的风险也是需要面临的问题［6⁃7］。因此针对此类动脉瘤，动脉瘤孤立术联合血管搭桥术可能是较好的选择，但有研究显示，采取血管搭桥术的动脉瘤预后不良率是采取常规术式动脉瘤的3倍［8］，故应重视需采取血管搭桥术的复杂动脉瘤的治疗。

一、血管搭桥术指征

复杂动脉瘤采取单一治疗手段的术后病死率和病残率较高，前循环动脉瘤为15%~25%，后循环动脉瘤高达40%~75%，孤立或者远端和近端闭塞可能是一种选择［9］，但闭塞有发生远端缺血的风险。单纯颈总动脉（CCA）或颈内动脉（ICA）闭塞治疗颅内动脉瘤有1/5患者可发生缺血性并发症，其中2/3发生于术后24小时内，因此对此类患者选择适宜的血管搭桥策略十分重要［10］。除保留载瘤动脉远端血供外，血管搭桥术也可以作为保护性措施［11］，系指处理动脉瘤前预先在载瘤动脉远端行低流量血管搭桥术，通常用于动脉瘤处理时间较长、需长时间阻断载瘤动脉或分支的情况。

对于颅内大动脉闭塞，是否需采用血管搭桥术或采用何种搭桥策略尚无统一意见，术前行球囊闭塞试验（BOT）有助于判断。将球囊充盈闭塞的载瘤动脉，观察患者神经系统症状，若30分钟内无症状，定义为球囊闭塞试验耐受良好，有20%~30%的患者可出现症状，定义为球囊闭塞试验耐受不良；对通过球囊闭塞试验的患者再行加强试验，使平均动脉压（MAP）下降20%，再观察患者神经系统症状。通过球囊闭塞试验和加强试验的患者无需血管搭桥术，通过球囊闭塞试验而未通过加强试验的患者行低流量血管搭桥术，未通过球囊闭塞试验的患者行高流量血管搭桥术［12］。即使通过球囊闭塞试验，仍有相当比例的患者可能发生晚期缺血事件［13］，在球囊闭塞试验的基础上行DSA检查，结合脑血流量（CBF）和脑血流速度（CBFV）等客观指标更有助于确定搭桥策略，以减少术后缺血性并发症［14］。Choi和David［5］根据静脉期延迟时间评估患者对血管闭塞的耐受能力，静脉期延迟1秒内为轻度耐受不良，如果无临床症状，无需血管搭桥术；静脉期延迟1~2秒为中度耐受不良，需行低流量血管搭桥术；静脉期延迟>2秒为重度耐受不良，需行高流量血管搭桥术。因此建议，脑血流量降至20 ml/100（g·min）以下、脑血流量下降>25%、大脑中动脉（MCA）血流速度下降>25%，考虑血管搭桥术［15⁃16］。然而，即使通过上述方法认为可以安全闭塞载瘤动脉的患者，仍有21%存在短暂性脑缺血的风险，5%可能遗留永久性功能障碍［13］。此外，球囊闭塞试验还可以导致动脉夹层和血栓脱落，发生率为1.5%~7.0%。因此有学者主张，一旦需闭塞颅内主要动脉或其分支，即应采取血管搭桥术［17］。桥血管的选择原则为，颈内动脉、椎动脉或基底动脉等大血管闭塞，应采取高流量血管搭桥术；大脑中动脉M2和M3段、小脑后下动脉（PICA）、大脑前动脉（ACA）A2~A4段等小血管闭塞，应采取低流量血管搭桥术或颅内动脉⁃颅内动脉（IC⁃IC）搭桥术［18］。

此外还有保护性搭桥措施，亦称“双保险”搭桥，主要为颞浅动脉（STA）⁃大脑中动脉M3或M4段搭桥术，通常用于动脉瘤夹闭术中阻断血管时间较长有引起脑缺血可能的情况［11］。

二、血管搭桥术种类

Sanai等［19］将血管搭桥术分为3代共7种类型：第一代血管搭桥术是最经典的STA⁃MCA搭桥术，一般为低流量搭桥，主要用于补充脑血流量。此种术式通常用于大脑中动脉M2段以远动脉瘤需闭塞载瘤动脉或M3段的情况，也可用于代偿不足的颈内动脉颅内段动脉瘤手术。第二代血管搭桥术是借助桥血管的颅外动脉（EC）⁃IC高流量血管搭桥术，通常选择桡动脉或大隐静脉。此种术式可以替代脑血流，用于需闭塞整个颈内动脉、颅内动脉代偿不良的动脉瘤，还用于大脑中动脉M1段动脉瘤孤立术。第三代血管搭桥术指的是IC⁃IC搭桥术，包括重新吻合、原位吻合、插入吻合、桥血管吻合和混合吻合。此种术式无需颈部额外切口，供体与受体动脉直径更匹配，桥血管和吻合口均位于颅内，受压迫机会少，手术创伤小，术后桥血管闭塞发生率低，主要用于复杂动脉瘤，如大脑中动脉M2和M3段动脉瘤、大脑前动脉A3段动脉瘤和小脑后下动脉瘤［20］。缺点为可能增加额外的缺血区域，操作难度较高。故有学者不推荐其为首选治疗方法，仅在颅外动脉与颅内动脉吻合不可行时方考虑。然而，Sanai等［19］分析其10余年的手术数据，认为EC⁃IC搭桥术与IC⁃IC搭桥术的疗效和并发症发生率相当，而对于大脑中动脉M2或M3段动脉瘤或者大脑前动脉A2段以远动脉瘤，IC⁃IC搭桥术可以替代EC⁃IC搭桥术。

三、颅内外血管搭桥术在前循环动脉瘤中的应用

颈内动脉颅内段动脉瘤包括颈内动脉海绵窦段、眼段和床突上段动脉瘤，此部位巨大动脉瘤的最早治疗方法是颈动脉闭塞，血流导向装置日益发挥重要作用，但是由于费用昂贵以及出血和血管闭塞风险，仍有少部分患者需血管搭桥术。单纯颈动脉闭塞可以造成远端供血不足，使缺血性并发症发生率达25%~59%［21］，且由于血流动力学因素，闭塞后可能在局部形成动脉瘤，因此，对于需闭塞颈动脉的颈内动脉瘤，需同时联合血管搭桥术，多数神经外科医 师 倾 向 高 流 量 血 管 搭 桥 术［1，22⁃23］。Ishishita等［23］报告38例颈内动脉巨大动脉瘤的手术经验，均行高流量血管搭桥术，但术前未行颈动脉球囊闭塞试验，选择桡动脉或大隐静脉作为供体动脉，术后桥血管通畅率达94.7%，2例术后出现缺血性并发症，无死亡病例。也有神经外科医师更愿意根据脑血流评估结果选择血管搭桥术式。Zhu等［24］采用球囊闭塞试验结合DSA和CT灌注成像（CTP）制定颈内动脉瘤治疗策略，并认为球囊闭塞试验阳性，DSA显示毛细血管期双侧颈内动脉充盈时间相差<0.50秒、CTP无明显改变时,可直接行颈内动脉闭塞；他们对于部分需行血管搭桥术的患者采取STA⁃桡动脉⁃MCA搭桥术联合延迟颈内动脉闭塞，并在闭塞动脉前再次行球囊闭塞试验，以评估患者对缺血的耐受情况。Kubo等［25］对颈内动脉闭塞联合血管搭桥术的患者行脑血流量和神经元密度检测，发现术后脑血流量和神经元密度无明显减少，认知功能正常，提示对于需闭塞颈内动脉的颈内动脉瘤患者，血管搭桥术对维持正常的脑血流量和认知功能十分重要。

大脑中动脉瘤位置表浅，瘤颈较宽，常累及豆纹动脉，因此开颅手术是首选治疗方法。难以单纯夹闭的大脑中动脉瘤主要为M1段巨大动脉瘤、M2和M3段累及分支动脉瘤和夹层动脉瘤，占全部大脑中动脉瘤的2%~3%［17］。与颈内动脉有前交通动脉（ACoA）和后交通动脉（PCoA）代偿不同，大脑中动脉一旦闭塞，难以短时间内建立侧支代偿，因此需闭塞大脑中动脉主干或分支，多数行血管搭桥术。Tayebi Meybodi等［17］将需行血管搭桥术的大脑中动脉瘤根据部位分为3种类型，即分叉前、分叉和分叉后动脉瘤，其搭桥策略各不相同。分叉前动脉瘤的治疗主要考虑是否累及豆纹动脉，一般情况下由于存在豆纹动脉等穿支，M1段动脉瘤多采用近端或远端阻断的方法，较少行动脉瘤孤立术。然而Wessels等［26］将M1段动脉瘤分为瘤腔内无血栓形成和瘤腔内血栓形成，前者存在有功能的穿支，无法孤立，仅行部分闭塞，但术后血栓形成仍有穿支梗死的风险；后者穿支已闭塞，可安全孤立。M1段动脉瘤多采取高流量血管搭桥术以保证双支M2段通畅。但Hu等［27］研究认为，颞浅动脉双支与大脑中动脉近端（M2和M3段）吻合同样可以保证M1段闭塞后的远端脑血流量，其颞浅动脉血流量达108~232 ml/min。分叉动脉瘤的治疗主要考虑是否破裂，如果动脉瘤破裂，必须孤立或切除，此时需行多支动脉吻合；如果动脉瘤未破裂，可近端闭塞，远端搭桥。分叉后动脉瘤的治疗决定于动脉瘤在侧裂内的位置，对于岛叶近端和岛盖动脉瘤，通常直接孤立，同时搭桥，但是岛叶远端动脉瘤一般难以完全显露，多采取近端夹闭、远端皮质动脉搭桥的策略，可术中应用冲洗技术辨别远端需吻合的皮质动脉［17］；分叉后动脉瘤还应考虑分支与动脉瘤的位置关系，Wessels等［26］将此部位动脉瘤分为3种情况，一种是分支位于动脉瘤上方，易行远端吻合；一种是分支被动脉瘤推挤至两侧，需行分支分离操作，可增加术中损伤的风险；另一种是分支位于动脉瘤后方，不切除动脉瘤难以分支吻合，更适合与皮质动脉吻合。

与颈内动脉瘤和大脑中动脉瘤不同，巨大的大脑 前 动 脉 瘤 相 对 少 见。Grigore和Amin⁃Hanjani［28］发现，需行血管搭桥术的大脑前动脉瘤包括A1和A2段复杂动脉瘤、A3段夹层动脉瘤以及某些医原性动脉瘤，并认为CTA是除DSA外的重要检查手段，可以观察动脉瘤和动脉瘤远端前动脉走行、动脉瘤与颅内结构的位置关系、A1和A2段走行，可以模拟开颅体位和手术入路，还可以初步确定血管吻合部位与开颅位置和动脉瘤的关系。前交通动脉瘤较为复杂，有2支输入动脉、4支输出动脉（包括A2段和Heubner回返动脉）以及一些供应下丘脑和视神经的穿支。对于难以塑形或夹闭的前交通动脉瘤，Dengler等［29］采用“Y”形桥与双侧大脑前动脉A3段吻合，近端与颞浅动脉或大脑中动脉M2段吻合，均疗效较好。能够与此种术式获得相似临床效果的搭桥术式是桡动脉近端吻合在供体动脉、远端吻合在A3段，再行A3⁃A3搭桥术［30］。Kim等［31］夹闭巨大前交通动脉瘤时，将双侧A1和A2段临时阻断，为保证双侧大脑前动脉远端供血，同时采用STA⁃桡动 脉⁃A3搭 桥 术 和A3⁃A3搭 桥 术。Ota等［32］将 大 脑前动脉搭桥术根据供体动脉来源共分为4种类型，第1种是颈外动脉来源，通常为颞浅动脉，当一支颞浅动脉长度不足时，可以将另一支端端吻合增加长度后再与颅内动脉吻合；第2种是颈内动脉来源；第3种是对侧大脑前动脉来源；第4种是同侧大脑前动脉来源。其中以第3种临床最为常用，即A3⁃A3搭桥术。

四、载瘤动脉闭塞时机及方式

血管搭桥术后何时行载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术仍有一定争议。有学者建议，血管搭桥术后，在确定桥血管通畅的前提下，即刻行载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术［1］，其原因为，（1）桥血管血流可增加动脉瘤内压力，使动脉瘤破裂风险增加。（2）载瘤动脉血流可促使桥血管血栓形成而闭塞。亦有学者建议二期行载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术［33］，其优点为，（1）分期处理可使桥血管更好地成熟，适应脑血流动力学变化，通常认为术后3天即可完成吻合口内皮化。（2）桥血管闭塞一般发生于术后24小时内，分期手术可在保证桥血管通畅的前提下闭塞载瘤动脉，更安全。（3）分期闭塞载瘤动脉前可再次行球囊闭塞试验，以证实患者的耐受情况。（4）分期手术可以更好地发挥抗凝药优势，同期行载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术可能增加抗凝药致出血的风险。（5）分期手术患者状态更好。甚至有学者建议血管搭桥术后3~4个月再行颈内动脉闭塞术［34］。

血管搭桥术后动脉瘤的处理方式有3种，即孤立、切除以及远端或近端载瘤动脉闭塞。无论是近端闭塞还是远端闭塞，其机制均是促使动脉瘤内血栓形成。首选近端闭塞，若载瘤动脉显露困难、分支阻挡，可行远端闭塞，此类患者中约50%复查可见动脉瘤完全消失［26］。近端闭塞时有桥血管逆流供血不足致穿支闭塞的风险，发生率约7%，这在远端闭塞时较少见，但远端闭塞有增加动脉瘤破裂出血的风险，发生率约7%［35⁃36］。

五、血管搭桥术并发症

血管搭桥术后并发症主要为缺血性并发症，主要原因是桥血管闭塞或脑血流量减少以及分支或穿支闭塞。Diaz等［37］报告7例行载瘤动脉闭塞术联合血管搭桥术患者，3例术后出现缺血性并发症，故建议延迟闭塞载瘤动脉和应用肝素。Park等［38］报告15例复杂动脉瘤夹闭术联合血管搭桥术患者，有3例出现术后并发症，其中2例与动脉瘤再次破裂出血相关、1例与桥血管供血不足致脑缺血相关，早期（术后7天）桥血管通畅率可达100%，术后15个月为86.7%。Luzzi等［39］报告17例前循环动脉瘤患者，均行血管搭桥术，3例出现术后并发症，主要为缺血性并发症。Matano等［40］报告24例行前循环动脉瘤夹闭术同时行血管搭桥术患者，3例术后出现缺血性并发症。Zhu等［41］认为，术中轻柔操作、应用肝素和防止痉挛药物，及围手术期应用抗血小板药均有助于增加桥血管通畅性，降低并发症发生率。除外低灌注和桥血管闭塞，还应注意动脉瘤内血栓形成致穿支闭塞和远端栓塞，Peerless等［42］建议载瘤动脉闭塞术后予抗凝药。术后动脉瘤破裂是少见的并发症，通常发生于部分闭塞载瘤动脉后，血管搭桥术后尽早闭塞载瘤动脉有助于减少这种风险［43］。

由于存在动脉瘤破裂风险和压迫症状，复杂前循环动脉瘤如不处理，多数患者预后不良，因此处理此类动脉瘤时需进行仔细的术前评估，选择适宜的血管搭桥策略，通过娴熟的手术操作和谨慎的术后处理，避免严重的术后并发症，患者才能获得较好的临床结局。

利益冲突无