现代医学背景下内分泌病教学的新探索*

赵云娟，叶子冠，徐米清，李万根

（广州医科大学附属第二医院1.内分泌科；2.内科学教研室，广东广州 510260）

1 目前内分泌教学存在的问题

1.1 现代医学极大地扩展了内分泌的内容

现代医学的发展极大地扩展了内分泌学的内容，从经典的内分泌学包括内分泌腺体（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛）及其分泌的激素所起的作用，发展到神经-内分泌-免疫网络和神经-内分泌-营养网络，对能量代谢生理代谢进行调控［1］。现代医学中，内分泌腺的概念从经典的内分泌腺体扩展到分布于全身的具有内分泌功能的组织和细胞。内分泌细胞在全身几乎无处不在［1］。

1.2 内分泌疾病复杂、抽象，难学、难掌握

内分泌学的抽象，有别于其它以具体解剖器官分科学科，如心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病及肾脏泌尿系统疾病等。内分泌腺通过邻分泌、自分泌、腔分泌、胞内分泌和神经内分泌等起作用［1］。一个内分泌器官可分泌多种激素，一种激素也可由多种细胞分泌。如腺垂体可分泌促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素、泌乳素及生长激素等。上下游激素间存在反馈和负反馈调节机制。除神经-内分泌调节外，还与免疫系统存在复杂的调控，形成神经-内分泌-免疫网络。此外，还与营养代谢密切相关，形成神经-内分泌-营养网路调节，调控机制复杂，学生难学、难掌握。

1.3 学生对内分泌疾病的普遍认识较表浅、重视不够

由于内分泌系统疾病的特殊性，绝大部分学生对内分泌疾病的认识停留在糖尿病和甲亢两大疾病，由此造成认识偏差，对内分泌疾病重视不够。此外，很多学生认为与其他学科相比，内分泌属于“小科”，内分泌系统疾病不重要。由于思想的懈怠，对内分泌疾病学习投入的时间和精力不够。

1.4 新时代下对内分泌教学提出更高要求

2017 年党的十九大报告第一次提出中国特色社会主义进入了新时代的重大政治论断。十九大指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，同时明确建立“优质高效的医疗卫生服务体系”。目前医学教育存在应用能力与课程内容不匹配的问题。2018 年5 月新时代医学教育改革发展大会提出构建高水平医学人才培养体系的目标。新时代下医学教育更注重学以致用，国家加强了临床医学生的继续教育，明确完成本科教育后需进行3 年的临床规范化培训。本科教育时扎实的理论基础显得尤为重要。近年来糖尿病发病率逐年攀升，几乎每个专科实习都会遇到糖尿病患者，如何更好地管理这类病人也是目前需要思考的问题。此外，内分泌激素分泌异常可以引起的全身性疾病并不罕见，如临床最常见的高血压，如果患者合并低血钾，则应想到原发性醛固酮增多症的可能，目前研究也已证实原来认为的原发性高血压患者中10%以上是原发性醛固酮增多症患者。内分泌腺体通过分泌内分泌激素，参与几乎全身所有器官系统功能的调节，学好内分泌疾病，对更好地掌握内科疾病至关重要。

2 如何解决这些问题

2.1 采用中国传统哲学解释现代内分泌学

进入20 世纪，内分泌学的研究获得极大进展，内分泌学的内容也得到了很大扩展。在这样的背景下思考在内分泌系统疾病发病机制背后是否存在“一以贯之”的“一”，进而化繁为简。由此想到中国传统哲学：道家“道生一，一生二，二生三，三生万物”。对于内分泌系统疾病，可归结为具有内分泌功能的细胞、组织、器官功能紊乱所致的系统性疾病。“一阴一阳之谓道”，“道法自然”揭示了生命运动的根源，为医学发展提供新医学学术视野［2］。“道”能站在更高、更广阔的视域看待医学问题［3］。《易经》动态整体论述了机体生理、病理、药理和环境间的关系［4］。《黄帝内经》构筑了“天人合一”的生态哲学思想［5］，体现了“以和为贵”的思想［6］，其和谐观、整体观对理解内分泌疾病有重要意义。张介宾医学自然观中的阴阳学说提供了医学实践以简御繁的方法学［7］。传统经典医家通过阴阳、表里、寒热、虚实的调和互化达到机体平和状态的“和法”［8］与现代内分泌学的平衡学说不谋而和。内分泌病最为经典的是三轴学说：下丘脑-垂体-肾上腺，下丘脑-垂体-性腺，下丘脑-垂体-甲状腺。期间的正反馈-负反馈机制可由易经中的阴阳学说来理解。阴阳学说可以系统解释内分泌疾病的变化及趋势。如甲亢因甲状腺激素过度，分泌所致，机体处于“亢”，亦可理解为“过阳”的状态，需要采用“抑”的方式治疗，使“过阳”向“阴”转化，由此采用药物抑制甲状腺激素分泌、碘131 破坏甲状腺，或者手术切除甲状腺组织，减少甲状腺激素分泌，起到治疗作用。而甲减则因多种因素导致甲状腺激素分泌不足“阴”，需要采用外源性补充甲状腺激素，使其向“阳”转化。由此将复杂的内分泌问题变得简单，逻辑清楚，学生易于理解记忆。李全红等采用传统哲学中的辨证思维思辨儿童性早熟长期促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗的利弊：一方面治疗性早熟及改善身高效果确切，另一方面存在潜在的不良反应和远期影响，因此需要辨证施治，科学规范，避免过度医疗［9］。传统与现代的结合的教学方式是内分泌教学中的新的尝试与探索。

2.2 叙事医学的新探索

随着医疗技术进展，各种伦理和社会问题突出，很多学者提出医学应该回归人学本质。

医学的本质是人道，回归人文被认为是医学的必由之路［10］。叙事医学是近期兴起的一种将哲学、文学与医学相结合的教学方式。叙事医学作为二十一世纪的医学新思维将在哲学思辨下引领对生命境遇的新探索［11］。叙事医学开启了医学的人文平行思维［12］。而我国的叙事医学教学仍处于起步阶段［13］。北京大学曾做相关探索，通过选择经典的哲学和文学著作，探讨医学人文价值，探索新型授课方式［14］。李飞分享北京协和医院叙事医学教学案例：内分泌科李乃适老师以《蝶恋花》和《十一月四日风雨大作》为引，以诗词创做形式介绍垂体瘤等内分泌肿瘤及库欣综合征等病例，该创新的教学方式更具感染力，并让医生更关爱患者［15］。叙事医学案例教学能增加学生的共情力，并提高学生的沟通能力［16］。张秋菊教授认为医学生在校期间是叙事医学能力培养的最理想时期［13］，他还挖掘传统医学著作中的叙事方法，认为《黄帝内经》中“丈夫八岁，肾气实，二八，肾气盛……；三八，肾气平均……；八八，则齿发去”是采用叙事法描述，如此生动形象，将传统中医和二十一世纪的医学新思维整合，传统与现代思维的碰撞产生灿烂的火花。唐金陵教授呼吁医学应当“回归以病人为中心的价值医疗”［17］。叙事医学契合了“以人为中心”的医学人文属性要求，在高等医学教育中具有重要意义，但仍需更多实践和探索［18］。

追溯医学生对教学重视不够，思想根源问题在于对生命的价值缺乏深入思考。《大医精诚》，唯诚方精，医者人格塑造为医学教育的巨木之根［19］。高校教育应当将医学专业教育与人文素质相综合，培养学识扎实又有仁心的医学人才［20］。医者仁心，所有的技术、医学知识和方法学均流于“术”的层面，真正需要成为一名好医生，需要一颗“仁心”。叙事医学试图通过经典的文学作品，趣味地将哲学观，潜移默化融入医学教育，进而培养学生共情能力、沟通能力、决策力和判断力［14］。叙事医学平行病历是指医师书写临床标准病历外，用非技术语言描写患者疾苦和体验［21］。平行病历又称为影子病历，是用文学写作手法记录病案［22］。在内分泌教学中，尝试采用经典案例娱教于学：如讲授糖尿病大课时引用谷晓阳等发表的经典案例“真假糖尿病：从胡适的糖尿病说起”，仔细剖析：①是否患糖尿病？血检结果？尿检结果？饮食情况？②病变是否在胰岛？③中医消渴和西医糖尿病的区别［23］。如糖尿病神经病变的患者对疾病描述“最近感觉两只脚好像不是自己的，软软的，走路感觉要向前倒，踩到地上，感觉踩在沙滩上，没有踩到底的感觉，有时候，两只手的手指好像被火燎过，发烫的感觉”，而甲亢患者的描述“最近吃很多顿饭，还老饿，吃不饱，有时候心砰砰跳，老是想找人吵架”，给学生更直观的印象，对疾病的认识更能感同身受。此外，在教学中引导学生阅读《中国医生人文》、《医生的精进：从仁心仁术到追求卓越》、《我们为什么生病》，观看纪录片《生门》，引导学生对生命存在、意义和价值进行思考。

2.3 尝试开展网络教学

新冠疫情期间，各大医学院校均开展了网络教学，该教学手段突破了时间和空间的限制，实现了虚拟现实，提高学生的积极性并有利于促进教育公平［24］。在新冠肺炎全球流行的背景下，网络教学已逐渐成为一种重要的教学方式。线上教育同样存在着学生容易分散注意力、不能随时提问、网络卡顿、部分教师不负责任和教学效率低下的问题［25］。其次，网络教学有可能因为网络拥挤被拒，同时缺乏现场课堂面对面交流和互动的氛围［26］。

在内分泌教学中，我们也尝试开展线上教育，采用网络教学，教授“甲亢：Graves 病”，课前做好充分准备，调试幻灯和音响质量，并避开网络高峰时间，课前采用微信签到的方式，教学秘书主持会议并维持秩序，参会学生可用弹幕形式提问。网络课堂中也遇到一些的问题：如少数学生未关闭麦克风，导致环境中的噪音干扰课堂；学生提问过多，需要教学秘书维持网络秩序；在教学课程中播放教学音频，由于网络传输导致信号欠佳，讲授甲状腺解剖结构时采用甲状腺模具，视频无法代替真实课堂的直观观感和触觉模具的感受等问题。网上教育对网络平台的依赖较大，建立良好运营的网络平台对网络教学至关重要，此外，临床实践的缺失，也是网络教学的一大不足［27］。网络教学在医学机能学实验教学中存在无法动手操作和需要大量时间精力维护平台运行的问题［28］。单一教学平台难以满足医学教学需求，其次，教师的信息素养有待提高［29］。线上教学难以保证学生参与度和对知识点的掌握度［30］。线上教学存在随意性大，偏向主播式的娱乐化和缺乏标准的考核体系的问题［31］。为保证网络教学质量，协和医学院建立“制定-实施-检查-反馈-整改”［32］的闭环式结构系统，以期保证网路课程的内部质量。如何将网络教学和传统教学、临床实践相结合，成为未来医学专业教学需要解决的重要问题。在内分泌教学中，应充分利用网络的便捷，同时结合传统教学的优势，不断优化教学手段，提高教学效果。

3 结语

综上所述，由于内分泌疾病的复杂和特殊性，对内分泌疾病教师提出更高要求。现代医学背景下，对医学教学质量也提出了更高要求。教师需要与时俱进，引用最新的教学理念，结合传统与现代，探索叙事医学等新的教学手段，尝试开展网络教学，联合多种教学方法与教学手段提高教学效率，同时不断探索，优化教学，不断提高教学质量。