居家养老服务需求的多维分析及其政策启示

曾富生

(贵州财经大学 公共管理学院，贵州 贵阳 550025)

居家养老具有明显优势，是我国“孝文化”传统下，既满足老年人家庭养老需求，又符合我国经济社会发展的养老方式；它综合了家庭养老和社会养老的优点，能有效地为老年人提供养老服务。已有诸多研究针对全国各地的居家养老服务需求进行了调查，[1]探讨了居家养老服务需求的影响因素，[2]针对部分特殊群体的居家养老服务需求进行了分析，[3]对居家养老服务需求的评估和测量进行了探索。[4]现有文献集中于居家养老服务需求的具体内容、影响因素、评估和测量方面，缺乏对居家养老服务需求进行系统地分析。在需求的主体、需求的内容、需求的供给责任、需求的供给体系和需求的供给模式等方面存在误区和盲区。

一、“谁的需求？”——需求的主体分析

在居家养老服务实践中，需求主体的确定是服务提供的前提，否则会导致服务对象不明确、资源浪费、服务的瞄准性差等问题。居家养老服务需求的主体，是指需要由外界提供帮助和服务来缓解困境、提高生活质量的个人或家庭。从微观角度来看，居家养老服务的需求主体为无数分散的个体或家庭。现有的需求主体定位有两个需要进一步明晰的问题：

一是老年群体的细分问题。在社会各群体中，老年群体之间的差异是最大的，既有低龄和高龄之分，又有身体健康状况从完全自理到需要帮助的自理和完全不能自理之分，既有需要救助的贫困老人和残障老人、鳏寡孤独老人之分，又有普通需要公共养老服务的老人和经济富裕需要市场提供优质服务的老人之分。居家养老服务的对象显然不能笼统地涵盖60岁(或65岁)以上老人，还需要进一步地予以明确，提高养老资源的使用效率，以达到预定的社会目标。

二是家庭中照顾者的需求问题。在家庭功能弱化，不断变迁的历史进程中，家庭的非正式支持依然是主要养老资源；然而，社会的变迁又要求年轻人承担更多的社会工作，尤其是承担主要照顾责任的女性越来越多地参与有酬工作，使得家庭照料资源不可及，或者照顾者承担着双重压力而不堪重负。因此，对照顾者的需求也同样需要重视，针对他们的正式社会支持也就必不可少。

二、“需求什么？”——需求的内容分析

需求的内容是居家养老服务项目设置的依据，是需求评估的重点。在宏观法规政策层面，2013年7月1日起正式实施的《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十七条规定，“地方各级人民政府和有关部门应当采取措施，发展城乡社区养老服务，鼓励、扶持专业服务机构及其他组织和个人，为居家的老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务”。2013年9月国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，“积极培育居家养老服务企业和机构，上门为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务；大力发展家政服务，为居家老年人提供规范化、个性化服务。要支持社区建立健全居家养老服务网点，引入社会组织和家政、物业等企业，兴办或运营老年供餐、社区日间照料、老年活动中心等形式多样的养老服务项目。”在各地的实践中，基本也是按照文件提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等服务，在社区兴建老年活动中心或照料中心。这些服务的供给对应着老年人生活照料、医疗保健等需求。

居家养老服务需求内容定位存在两个不利的倾向：

一是简化的倾向。在实践操作层面，各部门将居家养老服务的需求简化为生活照料和医疗服务，忽略了老年人在支配的需求、情趣的需求、和睦的需求、亲情的需求、尊重的需求、奉献的需求等心理方面的需求，更是将社会参与、生活自主等内容排除在老年人的需求之外，整体上重物质需求、生理性需求和直接需求的满足，轻精神需求、社会性需求和间接需求的满足。

二是泛化的倾向。泛化是指把居家养老服务物质需求满足的范围定得过大、过于宽泛，往往把针对全体居民的市场活动(如物业公司服务范围内的检修维修、家政服务公司提供的保洁服务、婚介公司提供的婚介服务、甚至理发洗浴等服务)涵盖其中，把政府面向全体公民提供的社区基础设施建设和公共服务(如社区活动室、法律咨询)囊括其中。这些服务也是老年人日常生活所需，但强硬把它们归入为老年人服务项目中，一方面会削减老年人服务内容的针对性，不利于有限资源的合理分配和利用，不利于满足老年人的真正需求；另一方面也给政策的制定和实施带来困扰。

克服实践层面的简化和泛化问题，需要进一步探讨老年人的基本需求，结合现有家庭养老资源和经济发展水平做出综合考虑和安排。

三、“由谁满足？”——需求的供给责任分析

从宏观角度来看，居家养老服务需求是一种社会需求，是家庭功能弱化、家庭支持减少而机构养老等养老方式无法满足老年人养老需求的情况下，为了维持正常的社会功能，解决老年人群体的养老问题和提升老年人生活质量而做出的一种结构安排，从这个意义上讲，居家养老服务是一种公共服务，具有准公共产品的特点，因此，政府是居家养老服务的主要供给主体。

刘太刚等根据需求溢出理论进行分析，认为老年人需求中未溢出部分可以由自己和家庭来解决，通过家庭成员的照顾或市场交换来满足需求，而溢出部分则应由非营利组织或政府的强制性权利来解决。[5]居家养老服务的输送主体包括了政府、市场、社会组织、企业、家庭、个人等多个主体，各个主体在服务提供过程中承担着不同的责任，有着不同的功能定位。政府的责任是满足特殊困难群体的基本需求，提供社会救助，为广大普通老年群体提供适度需求的福利服务，为居家养老服务事业制定政策、对全社会进行观念引导、培育专业人才、进行管理和监督；市场的责任是高效提供居家养老产品和服务；包括慈善组织和志愿者的“第三部门”则是弥补政府和市场的不足，克服“市场失灵”和“政府失灵”，整合资源，搭建平台，为居家养老服务提供补充和完善；家庭则作为非正式支持，承担政府、市场、社会无法提供的服务；个人则在社会工作者等专业人员的帮助下实现自助。值得一提的是社区的角色，目前的中国环境中，它既是政府行政力量的延伸，又是社会力量和市场介入的节点，是居家养老服务的重要载体，因此它能充当良好服务平台。

明确居家养老服务需求满足的主体，确定各主体的责任和边界，才能构架一个符合现实需求的居家养老服务体系。

四、“满足到什么程度？”——需求的供给体系分析

老年人在年龄和身体状况等影响因素下有着不同的需求，从最基本的物质保障需求、医疗和照护需求到休闲娱乐、自我实现需求，具有很强的层次性。在实践中，居家养老服务需求的层次性与需求满足程度之间存在着矛盾。农村老人及经济条件较差的老人无法享受市场化的一些居家养老服务；而经济条件较好的老人却对目前居家养老服务内容不全、质量不高颇多抱怨。在现有经济水平下，居家养老服务供给体系的定位显然不可能是满足全部需求，那么，应该满足的部分需求是什么？针对不同的群体满足到什么程度？

首先，基于居家养老服务需求的客观性，满足老年人的基本需求是重点。基本需求包括生存和维持健康所需的基本物质条件、安全的环境、自主和社会参与的必备条件等。基本需求的满足是每一位老年人作为社会成员应该享有的基本权利，因而也是需求满足的重点和基础。应在需求评估的基础上，对贫困线以下的老年人进行物质援助、对重病大病老人进行救助、对鳏寡孤独老人、残障失能老人进行补贴和财政支持。针对老年人中的困难群体完善老年社会救助体系，起到“兜底”或“托底”的作用。

其次，满足老年人的适度需求是社会进步的体现，是老年人分享社会发展成果的要求。所谓的适度需求是指老年人在满足基本需求之后，能从社区、市场、社会组织获得的与社会发展水平相适应的服务。适度需求包括可以无偿或低偿从供给主体获得的日常照料、精神慰藉、医疗保健、休闲娱乐、教育培训、就业服务等服务。这部分需求的满足则需要政府将其作为养老事业经营，提供补贴和财政支持，制定政策，整合资源、引导社会组织、企业提供养老服务产品，形成政府、市场、社会联动的机制，满足老年人的适度养老需求，提升所有老年人的生活质量。

第三，高端养老服务需求的满足是养老服务市场发展的驱动力。通过培育和扶持养老产业，为经济状况较好的老年人提供更多的养老产品和服务选择。在这一群体中发展产业化的养老模式是今后市场的一个主要方向，可以综合养老、休闲、娱乐、旅游、医疗保健等各领域，形成一个综合产业群，为消费能力高的老年人提供高端养老服务。

五、“如何满足？”——需求的供给模式分析

在如何供给方面，现有供给机制是“以供给为导向”。由于资源的投入以政府为主，在实施过程中，自上而下的、以计划性服务为导向的供给模式成为主流。“以供给为导向”模式的形成，一方面是政府服务供给的特征以及我国的制度惯性，另一方面是基于效率上的考虑，国家主导的居家养老服务供给模式推行力度大、焦点明确(主要集中在“三无”、“低保”、“特困”等群体)、能短时间内在全国范围内实施固定的模式。然而，这种模式的缺陷也是显而易见：一是排斥性强，排除了政府指定的特殊群体之外的广大普通老年群体和消费能力强的老年群体。二是系统僵化，有效性不足，固定实施的一些服务项目会长久不变，无法适应居家养老服务中老年人需求的多样性、可变性和动态性等特点，导致供给和需求之间的脱节。三是资源的浪费。在具体的实践中，基层政府和社区依据行政惯性提供容易“出彩”的亮点作为工作业绩，因而重视居家养老服务中心、日托床位数、娱乐中心等建设，忽视对老年人需求的评估和“软件”方面的回应，导致的后果就是将有限的资源投入在老年人不是迫切需要的领域，造成需求、供给和利用之间的不平衡：一方面是老年人的需求得不到满足，另一方面则是有限资源的过度浪费。因此需要改变目前的供给模式，消除其不利影响，实现需求和供给之间的有效对接。

六、政策启示

基于上述分析，居家养老服务政策需要在主体细分、提供喘息服务、重视精神需求、明确责任主体和责任边界、构建高效的服务体系和供给模式上发力。

1.对居家养老服务需求的主体进行细分

对主体的细分有助于进一步甄别真正需要的群体，提高服务的针对性和瞄准性，将有限的资源精准地投入到有需要的群体中；同时，细分也有助于确定居家养老服务需求的优先顺序，保障服务体系既定目标的实现。应根据老年人的身体状况、经济条件、婚姻状况、家庭支持程度、子女数、住房条件、文化程度、个人性格特征等进行细分，为居家养老服务体系的构建，提供理论基础和事实依据；在此基础上开发出更有针对性的服务项目，确保老年人的基本需求能得到满足。

2.引入“喘息服务”，将照顾者的需求纳入服务体系

“喘息服务”是针对照顾者对其家庭中老年人提供暂托、日间照顾、居家服务等内容的服务项目。提供“喘息服务”能让照顾者更好地得到休息，缓解压力，纾解长期照顾带来的紧张情绪；学习照料技能，更好地照顾老人；避免因长期照顾失能者而发生的“虐待”事件。总之，“喘息服务”能直接缓解照顾者困境，又能间接提升老年人生活质量。我国居家养老服务迫切需要提供这方面的服务项目。

3.重视老年人的精神需求

老年人的需求可粗略地分为物质需求和精神需求。在物质需求得到基本满足之后，精神需求就成为老年人的支配性需求。参与社区活动、寻求自主的生活、在人际互动中获得自尊和成就，是老年人自我实现的重要途径，也是自我实现的结果。老年人心理和精神方面的需求在目前的居家养老服务中很少涉及，也是在专业人员匮乏的状态下被政府和市场忽略的部分，需要得到政府、社会和市场的重视。

4.明确满足居家养老服务需求的责任主体和责任边界

老年人的需求是一种客观存在，包含了基于现实状况不得不通过社会服务满足的刚性需求，也包含了可以通过家庭或其他途径来替代满足的需求，后者为弹性需求，是潜在的需求，受到个人或家庭的经济状况、需求的可替代性、需求实现的可行性和资源的可及性、传统观念、孝文化、个人爱好、社会习俗和惯例等因素的影响。即便是能提供很好的社会养老服务来满足老年人的一些潜在需求，也需要时间才能转化为真正的市场需求，因为老年人对目前的养老方式有着很强的依赖性，具有一定的惯性；家庭养老对老年人的社会意义和文化意义也是需要考虑的因素；居家养老服务对大多数老年人而言，只是家庭养老资源不足时的一种替代性选择。因此，应综合考虑居家养老服务中的正式支持资源和非正式支持资源，明确责任主体，厘清责任边界，充分发挥政府、市场、社会组织、家庭和个人在居家养老服务中的作用。

5.构建满足不同需求层次的居家养老服务体系

居家养老服务需求可分为基本需求、适度需求和高端需求，应构建对应这三种层次的需求满足体系，即分别发展居家养老服务福利、居家养老服务事业和居家养老服务产业。居家养老福利满足老年人的基本需求，提供低层次、低标准的服务和商品，其对象主要是针对残障老人、特殊困难老人等享受国家特殊政策的老人；居家养老服务事业满足老年人的适度需求，在政府主导下，提供政策支持和税收支持，吸收民间资本，引入社会组织，为中低收入阶层的老年人提供标准服务和中档服务；居家养老服务产业满足老年人的高端需求，为部分高收入老年人提供高档的服务，提供更多的市场化产品来满足这部分老年人的需求。明确居家养老服务体系的三个层次和界限，明确服务对象，构建立体化、层级化和多样化的服务体系。

6.构建“以需求为导向”的服务供给模式

老年人群体成员之间在年龄、身体状况、经济能力、家庭情况、性格、文化水平等方面各不相同，这些因素的不同组合造就了各式各样的独立个体，而每个个体的需求也不一样，并不断变化，这导致“以供给为导向”模式的“失灵”。用“以需求为导向”的供给模式替代目前“以供给为导向”的供给模式，是彻底解决目前供给模式弊端的有效选择。将自上而下的供给导向模式转变成自下而上的需求导向模式，依据老年人的需求来设计居家养老服务的供给内容和运行模式。“以需求为导向”的供给模式，能有效地将差异化明显的老年群体的需求及时反馈，同时又能快速根据需求做出最佳的资源配置和服务提供方案并予以实施。建立基于社会工作者和社会工作机构的“个案管理(Case Management)”服务供给机制，以个体为单位，采取动态管理的方式随时调整方案，综合解决老年人面临的问题，有效满足老年人多样化、动态性的需求。