衰弱与老年高血压

李晶

100730 北京医院老年医学科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院

老年人是一个特殊的群体，在承受多种慢性疾病的同时，还会面对衰弱、营养不良、认知障碍、多重用药等多种老年综合征的困扰，这些问题的共同作用使得老年人的日常生活能力下降，生活质量严重受损，同时大大增加罹患疾病的控制难度。

高血压是老年人最常见的慢病之一，是导致心血管终点事件发生和死亡的首要危险因素，老年人群的降压治疗研究结果一直存在争议，而衰弱作为一种重要的老年综合征与高血压治疗结局密切相关，它被认为是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一。《中国老年高血压管理指南2019》[1]建议，对于高龄的高血压患者，推荐制订降压治疗方案前应进行衰弱评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体重下降>5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者(Ⅰ，B)。

1 衰弱和衰弱评估

衰弱这一概念在1889年被Strawberdge率先提出，至20世纪60年代末作为医学术语出现，用以描述老年人的一种非健康也非残疾的状态。迄今，衰弱已被公认为老年人群特有的一种临床综合征，是一种力量降低和生理机能的异常，这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性[2]，其核心是老年人的生理储备功能减少，较小的外界刺激即可引起临床不良事件的发生。相对于无衰弱的老年人，衰弱老年人发生不良事件(比如跌倒、谵妄、失能或死亡、住院时间延长、手术或侵入性治疗并发症增加等)的风险增加，即使是接受常规的治疗也容易出现严重的不良后果。越来越多的研究表明，衰弱可能是世界上对人类健康威胁最大的问题之一。

因采用的诊断标准不同，故各地报道的衰弱患病率差异较大，但总趋势是随增龄而增加，女性高于男性，医疗机构高于社区，农村高于城市。据统计，亚太地区社区老年人衰弱的患病率3.5%～27%[3]，我国社区老年人群整体衰弱患病率为9.9%，在80岁及以上人群高达26%[4]。遗传、共病、多重用药、营养不良、精神心理因素、低收入、低教育水平、独居和社会支持低下等都是衰弱的易患因素。

对衰弱的识别和管理应当成为老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)的一部分[5]。2013年，美国和欧洲老年医学专家已达成共识，建议对70岁及以上老年人或过去1年中非意愿性体重减轻≥5%的人群进行常规的衰弱筛查。国内外指南和共识[5-6]均建议应当使用有效的测量工具[如Fried衰弱表型、Rockwood衰弱指数(frailty index，FI)、Frail量表等]对衰弱进行识别，所选工具应与临床目标相匹配。现阶段尚缺乏衰弱诊断的“金标准”，更缺少适合中国老年人的衰弱评估工具。目前亚太区应用最为广泛的2个评估工具是Fried衰弱表型和Rockwood FI，这2个工具均适用于医院和养老机构，都需要专业人员完成评估。Fried衰弱表型包括5项指标：步速缓慢、握力降低、体重下降(过去1年体重下降≥4.5 kg)、疲乏感和低体力活动。符合3项以上诊断为衰弱，1～2项诊断衰弱前期，0项诊断无衰弱。Fried衰弱表型是从生理层面对衰弱做出诊断，适用于对跌倒、失能、住院、手术风险和死亡的评估。然而，它的部分变量(如握力、步速和体力活动)截断值的设定源自西方人标准，并不一定完全适用于中国人。此外，它的评估内容没有涉及共病、精神心理等老年人常见问题，故其对衰弱评估的准确性受到了一定的质疑。Rockwood FI是基于老年人的累积健康缺陷变量，指标涉及躯体功能、认知能力、共病、心理和社会状态等多个维度，不同的评估工具所包含的健康缺陷指标数目从20余项至70余项不等[7-8]，在评价时计算健康缺陷指标所占的比例，即为FI。FI≥0.25提示衰弱，FI<0.12为无衰弱，FI为0.12～0.24表示衰弱前期。FI涉及的评估项目多，其准确性较好，对衰弱的诊断和分期能更好地反映出老年人整体健康情况，对临床预后的预测作用较强，适合在医疗机构和社区进行临床及研究应用；但其缺点是评估耗时长，需依赖专业评估师，临床实际应用受到了一定的限制。

2 老年高血压及其特点

《中国老年高血压管理指南2019》[1]对老年高血压做出了如下定义：年龄≥65 岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室坐位测量血压，收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压、且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压。

人体在增龄过程中出现的血管老化，表现为动脉管壁僵硬度增加、弹性降低，血管的顺应性下降，外周阻力增加，故老年高血压常表现为以收缩压升高、脉压增大为特征的单纯收缩期高血压。严重的动脉硬化还会造成假性高血压(袖带血压高于动脉内压)发生率的增加，由此导致的过度降压会增加跌倒、衰弱等不良预后的发生。由于神经-体液调节能力下降，老年人更容易出现体位性低血压、餐后低血压、清晨高血压和血压昼夜节律失调(夜间血压过高或过低)等异常血压波动。此外，肾动脉硬化、肾脏灌注的下降会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小管对钠的重吸收增加，形成老年人的盐敏感高血压特征。

尽管血压水平是影响心血管事件发生及预后最重要的危险因素，血压的控制达标是延缓靶器官损害、减少心血管事件发生和降低死亡风险的关键，但是对于老年患者来说，决定高血压治疗获益的因素除血压水平和心血管危险等级外，衰弱程度、营养状态、躯体功能、认知水平、心理因素、预期寿命、家庭社会支持等都是重要的影响因素，所以针对老年特别是高龄高血压患者需要更为全面和整体的评估。

3 衰弱状态下的老年高血压管理

衰弱、共病和自主能力丧失的发生率及患病率在80岁以后显著增加，降压治疗在这种年龄阶段的衰弱的个体会存在很多的困难和不确定性。由于采用的衰弱评估工具不同，衰弱老年人的高血压患病率为44.2%～83%[9-10]。衰弱对于高龄患者降压治疗的预后影响受到了越来越多的关注，降压的获益性、血压的目标值、治疗方案的选择成为关注的热点，但已有的研究结果不尽相同。

HYVET(The Hypertention in the Very Elderly Trail)研究是高龄高血压降压治疗中具有里程碑意义的研究，证实将150/80 mmHg作为目标血压，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时联合培哚普利的降压治疗方案可显著降低80岁以上高龄高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率，显著降低全部心血管事件，而且未引起明显不良反应。基于这项研究，2013 ESH/ESC指南[11]认为，有证据表明降压治疗对血压升高的80岁以上老人是有益的，并强烈建议在这个年龄阶段进行降压干预。其后，为确定衰弱与降压治疗之间的相互作用，Warwick等[12]通过60项潜在健康缺陷指标对HYVET研究做了事后分析，对基线状态的FI进行评估(中位FI为0.17，95%CI：0.11～0.24)以确定衰弱程度，比较不同程度衰弱患者接受降压治疗在脑卒中、全因死亡或心血管事件风险等方面的差异，结果没有发现降压治疗与衰弱程度之间存在相互作用的证据，支持高龄衰弱老年人同样能够通过降压治疗获益。

被认为直接导致2017年美国高血压指南对高血压定义进行修正的SPRINT(systolic blood pressure intervention trail)研究，证实强化降压(SBP降至120 mmHg)可以降低心血管病的发病率和死亡率，并且在预设的6个亚组(包括年龄≥75岁亚组)分析中，均一致显示强化降压带来更大的临床获益。该研究同样对进行了基线FI评估[13]，发现FI分布与人群研究观察到的分布具有可比性；以FI>0.21作为切点值诊断衰弱，SPRINT研究整体的衰弱比例为27.6%，80岁以上患者中位FI值为0.18(95%CI：0.14～0.24)，与HYVET研究相似。

虽然高龄老年人的降压获益得到了HYVET和SPRINT两项研究有力的数据支持，后期的衰弱分析同样证实衰弱高龄老人可以从降压治疗中获益，然而仔细分析这两项研究的数据，可以发现作为随机对照试验，其研究对象的入选标准均被设定了严格的限制，对年龄、血压水平、病史有严格的筛选要求，排除了现实当中常见的共病数量多、存在体位性低血压和严重认知障碍的患者，所以纳入人群的代表性有限。HYVET和SPRINT研究FI中位值分别为0.17和0.18，以Rockwood的FI≥0.25作为切点值，两项研究的衰弱患者比例并不高，难以反映真实世界的老年高血压人群。

真实世界的观察性研究及注册研究均表明，衰弱状态对血压和预后的关系有重要的影响，特别是对接受治疗的高血压患者。血压与死亡率之间的关系取决于步速、认知功能和失能状态。荟萃分析显示[14]，高血压对于老年衰弱患者具有降低总体死亡率的保护作用。步速是衰弱诊断的一个关键指标，Odden等[15]发现步速快的患者SBP与死亡率呈正相关，而步速慢的人血压与死亡率之间没有关系，无法行走的患者血压与死亡风险呈负相关。PARTAGE(Predictive Value of Blood Pressure and Aterial Stiffness in Institutionalized Very Old Population)研究[16]发现，适用于中年患者的降压方法并不一定适用于≥80岁的老年人，在这项研究中，最高的死亡率出现在服用2种以上降压药将SBP控制在130 mmHg以下的患者，显著区别于服用一种降压药或未服药的患者。

决定老年高血压患者治疗获益的因素，除了基础血压水平、降压强度、心血管危险分级外，患者的躯体功能、认知能力、心理因素、衰弱程度、预期寿命、家庭社会支持力等均为不可忽视的影响因素。近年来，国内外指南均提出，要基于CGA和衰弱评估的血压管理策略。《中国老年高血压管理指南2019》建议采用Fried衰弱表型或Frail量表进行衰弱评估，并据此做出对高龄或衰弱患者药物治疗启动时机和降压目标值设定的治疗策略建议。非衰弱患者，血压高于140/90 mmHg(≥65岁)或150/90 mmHg(≥80岁)时给予生活方式调整和降压药物治疗，靶目标值别为<140/90 mmHg(Ⅰ，A)或<150/90 mmHg，后者若耐受良好，也可降至140/90 mmHg(Ⅱa，B)；衰弱患者，降压时机和强度需宽松，建议高于160/90 mmHg时给予降压治疗，SBP的目标值为<150 mmHg，且不低于130 mmHg(Ⅱa，C)。

4 小结

事实上，老年高血压患者的降压治疗一直存在着争议，衰弱是其可能的主要原因被越来越多的研究所发现，但目前的研究多为观察性研究或事后研究，衰弱程度与降压治疗获益之间的关系究竟如何还有待大规模、前瞻性的随机对照研究提供更为坚实的证据。老年人群的异质性大，衰弱、共病、多重用药的影响会导致临床结局的不同，基于现有的指南建议，综合判断患者的整体功能，充分考虑降压治疗的指征，权衡利弊，尊重患者的意愿，制订出个体化的综合治疗方案，才能最大限度地维护老年人的生活质量而实现最终的获益。

利益冲突：无