欧洲心脏病学会关于急性心肌梗死合并心源性休克的诊断和治疗声明

梁峰，胡大一，方全，沈珠军

尽管急性心肌梗死（AMI）的治疗取得了重要进展，但合并心源性休克（CS）患者约50%出院前或30 d内死亡。2020年欧洲心脏病学会（ESC）声明依据现代证据，总结AMI合并CS患者诊断和治疗的最新专家共识，对临床实践提供建议[1]。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并CS的发生率约5%～10%，而非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）约为2%～4%，但两类患者的CS死亡率相似。随机临床试验和注册试验发现，CS的住院生存率最高已超过55%～60%。SHOCK试验有创性治疗组患者6年死亡率67.2%；最近报道IABP-SHOCKⅡ为66.7%。

1 心源性休克的定义

心源性休克是一种临床综合征，心脏不能将足够的血液运送到组织，满足静息机体代谢需求，通常为泵功能受损的结果。持续性CS包括心输出量降低和外周组织或终末器官缺氧，尽管血容量充足。心肌梗死合并CS的标准须符合下列4项：①收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）持续30 min以上或需升压药维持收缩期血压＞90 mmHg。②至少合并一项组织低灌注指标：意识改变；皮肤或四肢末梢冰冷以及潮湿；少尿＜30 ml/h；动脉血乳酸＞2 mmol/L。③左室充盈压升高：临床检查（新发端坐呼吸）或胸片示肺淤血；肺动脉导管或多普勒超声心动图检查（二尖瓣E波减速时间≤130 ms）肺毛细血管楔压升高；心导管检查左室舒张末压＞20 mmHg。④心源性休克的病因：左室泵功能衰竭，左心室造影或超声心动图检查左室射血分数＜40%；机械并发症导致休克，急性严重二尖瓣反流和（或）二尖瓣装置破裂，严重的内在瓣膜性心脏病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全，室间隔或游离壁破裂）；主要继发于右室功能衰竭的休克，或由于心动过缓或心动过速引起休克患者严重右室功能衰竭。

最近心源性休克新定义包括五期：休克风险期；休克初期或休克前期；典型休克期；休克持续恶化期；心源性休克终末期。患者应严密监查及早期治疗，避免进展为典型的CS。心源性休克终末期患者应考虑治疗无效性以及可能启动姑息治疗[2]。

2 心源性休克的病理生理学

CS治疗选择能够阻断主要由于左室功能衰竭导致的下游恶性循环。多数类型CS的关键机制是急性心肌缺血导致左室泵功能衰竭，但循环系统其他器官代偿不全和多种病理变化有助于休克发生。持续性CS的病理生理学定义包括严重心肌缺血导致左室充盈压升高，心输出量降低，出现低血压及全身组织低灌注。冠脉灌注进一步降低促进心功能受损，心肌缺血恶化，梗死周围区域进行性细胞死亡及左室存活心肌的舒张和收缩功能丧失，充盈压升高和心输出量恶化，恶性循环持续不断。左室充盈压升高使肺毛细血管静水压上升，导致肺淤血和水肿，出现低氧血症，呼吸做功和耗氧量增加。肾脏低灌注降低肾小球血流量，触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，钠水潴留。交感神经激活使内脏血管床收缩，促进血液进入中心循环系统，引起肠系膜微循环屏障障碍，导致细菌或毒素侵入，可能发生继发性败血症。中枢神经系统低灌注的后果是意识状态改变，导致不良预后。

除循环衰竭和神经内分泌反应失调外，大部分CS患者出现急性重症炎症反应综合征的病理生理学改变，以多种炎症级联反应和细胞成分活化为特征，包括自由基产生、补体生成，细胞因子释放等。

3 心源性休克的鉴别诊断

CS的鉴别诊断为两部分，单纯心源性休克与其他类型休克的鉴别，以及心源性休克不同病因的鉴别。心源性休克与其他类型休克的鉴别如低血容量性、心脏阻塞性或血液分布异常，主要依据病史、体格检查、心电图、超声心动图及实验室检查结果。急性心肌梗死合并CS的患者应即刻进行超声心动图检查，进行快速鉴别诊断和排除机械并发症。其他影像技术如CT、心脏核磁共振、冠脉造影或肺动脉导管血流动力学监查可能有助于鉴别，依据临床情况选择。

4 心源性休克的转运和初始风险评估

由于早期有创性策略的重要作用，心肌梗死合并CS的所有患者急救系统应直接转运至可行PCI医院。由于许多患者需即刻行冠脉旁路移植术（CABG）或机械辅助循环支持（MCS）装置等高级别治疗，最好的方法是建立区域性CS中心。

目前有多种风险计分系统进行CS患者早期风险分层。这些计分系统由于未有效验证以及临床实用性问题受到限制。只有IABP-SHOCKⅡ计分系统得到良好验证[3]。6项参数确定为独立的风险预测因素，年龄＞73岁计1分，卒中史计2分，就诊血糖＞10.6 mmol/L计1分，血肌酐＞132.6 μmol/l计1分，血乳酸水平＞5 mmol/L计2分，PCI后TIMI血流＜3级计2分，共计9分。IABP-SHOCKⅡ计分从低危0～2分，中危3～4分，高危5～9分；30 d死亡风险分别为20%～30%、40%～60%和70%～90%。该计分系统为合适的评估工具，有助于对部分患者选择更高级别治疗如MCS装置。初始风险评估的一项重要特征是心脏骤停，该程度的风险可能决定是否以及何时进行高级别治疗。

5 监查护理

每一例危重心脏病患者如CS应进行监查，以便预警即将发生的严重心血管事件，鉴别血流动力学不稳定原因，休克是否持续，监查治疗干预的效果，是否启动MCS治疗。具体的监查级别和类型取决于医院设施和患者临床情况。如需插管和辅助通气，根据发表的麻醉监查指南还需进行其他指标的监查。

6 治疗

6.1 血管重建治疗依据最新欧洲心脏病学会（ESC）指南，由于溶栓治疗疗效有限尤其CS患者，故仅用于不能进行PCI的STEMI患者。SHOCK研究确立了CS患者早期有创性策略并血管重建治疗的益处。SHOCK试验有创性策略通过PCI或CABG血管重建治疗，显著降低6个月和长期随访的死亡率。与初始药物治疗相比，早期血管重建治疗每挽救一例患者的生命，需要实施治疗＜8例患者。

左室功能障碍为主CS患者的治疗推荐[4,5]：STEMI或NSTEMI合并CS患者，推荐急诊冠脉造影（ⅠB），立即进行超声心动图检查（ⅠC），约80%患者左室功能障碍。对罪犯病变进行急诊PCI（ⅠB），如果不适宜PCI推荐急诊CABG（ⅠB），推荐团队决策。不推荐非梗死相关动脉病变常规PCI（ⅢB）。其中如果PCI失败应行急诊CABG（ⅡaC）。如果无明显的液体超负荷快速静脉补液为一线治疗（ⅠC），肺水肿推荐利尿剂治疗（ⅠB），推荐有创性血压监测（ⅠC），可考虑进行肺动脉导管监测（ⅡbC），依据血气分析结果进行通气支持或氧疗（ⅠC），静脉使用正性肌力药物以增加心输出量（ⅡbC），持续低血压使用缩血管药物，去甲肾上腺素优于多巴胺（ⅡbB），对利尿剂无反应的顽固性淤血可考虑超滤治疗（ⅡbC）。维持平均动脉压65 mmHg，优化患者终末器官灌注及乳酸清除。不推荐常规IABP治疗（ⅢB）。部分患者或顽固性CS患者考虑短期经皮MCS治疗（ⅡbC），心功能恢复则逐渐停止治疗；心功能未恢复，同时出现严重的神经功能受损则逐渐停止治疗；心功能未恢复，但无严重的神经功能受损，依据年龄和伴发疾病进行长期手术MCS治疗，或桥接至恢复、最终治疗或心脏移植。急诊抢救稳定后的患者依据心肌缺血和症状进行非罪犯病变的分期PCI。

血管重建治疗获得最佳效果的重要因素取决于再灌注延误时间，因此尽力缩短CS持续时间。多数注册研究证实，无论年轻和老年患者早期血管重建治疗的生存优势可降低随后CS的死亡率。观察性研究对比PCI和CABG，发现血管重建治疗的类型似乎并不影响CS患者的预后。鉴于PCI失败的患者死亡率极高，对这些PCI失败的患者和冠脉解剖不适合PCI的患者应行CABG。

70%以上CS患者为多支冠脉病变和（或）左主干病变，较单支病变死亡率更高。CULPRITSHOCK试验比较仅罪犯病变PCI和多支血管病变PCI的效果，显示仅罪犯病变PCI并对其他病变分期血管重建的策略临床显著获益，降低30 d死亡或肾替代治疗主要终点事件，其中主要由于30 d死亡率绝对降低8.2%导致。CULPRIT-SHOCK试验仅罪犯病变PCI而其他病变分期血管重建的PCI策略30 d的益处，在1年随访时复合终点仍持续降低，所有预定的亚组患者结果一致。因此依据现有最佳临床证据，临床实践中对大多数CS患者，直接PCI应仅对罪犯病变而其他病变可能分期血管重建。某些特定冠脉病变，如非罪犯病变次全闭塞TIMI血流明显降低或可能多罪犯病变，可能获益于即刻多支血管PCI。这些特殊病变的策略应基于个体化。

6.2 抗栓治疗除小规模PRAGUE-7试验，关于CS患者最佳抗栓治疗无具体随机临床试验证实，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂上游治疗无任何临床获益。CS患者急性期口服药物的使用可能受限制甚至不可能，如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛。这种情况可能首选替格瑞洛口服分散片。静脉用药希望能有一种有效的抗栓策略。目前有关CS患者抗栓治疗应遵循ESC关于STEMI指南。

6.3 药物辅助循环支持治疗尽管CS的治疗重点是内在心脏疾病，但急性期稳定血流动力学的治疗，药物选择是非常重要的。依据ESC关于STEMI指南应进行镇静和止痛治疗，使用镇静剂即一种苯二氮卓类药物和静脉滴注阿片药物吗啡。避免过度镇静，避免可能成为CS的触发因素和持续性因素。休克稳定前避免使用β受体阻滞剂，同样急性期停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。一旦休克稳定尤其左室射血分数减低患者，应逐渐启动这些治疗和醛固酮受体拮抗剂。虽然CS时低血容量不常见，应评价左室充盈压，排除可能由于左室充盈压力不足导致的低血压，尤其右室心肌梗死合并CS，这时可能需要更积极的补液治疗。

CS的平均血压目标值未明确定义，但感染性休克的证据提示65 mmHg似乎可满足，但更高的血压目标可能导致更多副作用。为增加心输出量及维持充足的血压，90%的CS患者使用正性肌力药物和（或）缩血管药物。这些药物增加心肌耗氧量及收缩血管，可能损伤微循环并增加后负荷。儿茶酚胺类药物的应用以最小剂量及最短维持时间给药。

基于最近Optima CC试验，与肾上腺素相比，去甲肾上腺素的副作用较少以及较少的顽固性CS，当血压低及组织灌注不足时，去甲肾上腺素为可选择的血管收缩剂，ESC指南为ⅡbB推荐。

6.4 机械通气急性心力衰竭和（或）CS的治疗氧合和气道保护至关重要，常需插管和机械通气。正压通气可改善氧合作用，对PCWP升高和（或）左室功能衰竭具有显著效果及降低呼吸做功。急性心源性肺水肿的患者，无创性通气可改善血流动力学及减少插管率，但死亡率无降低。

起初保守治疗无反应的CS患者（包括无创性通气），气管插管与有创机械通气代表一种重要的治疗选择。严重心脏功能障碍时，有创性机械通气可降低呼吸困难的不良后遗症。急性心源性肺水肿的患者，无创正压通气（NIPPVs）可避免气管插管。一种NIPPV模式较标准氧疗可更快速地改善呼吸窘迫与代谢紊乱。但持续或双向无创正压通气较连续或双向无创通气的标准氧疗并无生存益处。对意识完全清醒无疲劳的肺水肿患者，NIPPVs以改善呼吸困难、减少高碳酸血症和酸中毒为目标，ESC心力衰竭指南归为ⅡaB类推荐。电不稳定和呕吐患者是NIPPV的禁忌证[6]。

6.5 MCS装置

6.5.1 主动脉内气囊反搏（IABP）目前IABP仍是血流动力学支持使用最广泛的MCS装置，但对心输出量或平均动脉血压的血流动力学影响极小。IABP-SHOCK Ⅱ试验，将600例急性心肌梗死合并CS并早期行血管重建治疗的患者，随机行IABP或常规治疗组。两组间主要终点事件30 d死亡率无差异；1年后任何二级终点事件和死亡率均无益处，进一步证实了30 d的主要终点结果，因此不推荐常规使用IABP，只限于机械并发症的患者。

6.5.2 经皮积极的机械辅助循环支持（MCS）装置对儿茶酚胺类药物、补液和IABP标准治疗无反应的患者，积极使用经皮MCS装置，也作为一线治疗，但获益经验和证据有限。TandemHeart从左房抽取动脉血，通过股动脉插管将其送回下腹主动脉或髂动脉，逆向灌注腹主动脉和胸主动脉。一项小规模研究，对需辅助通气的CS患者与IABP相比，Impella CP无生存益处。积极的MCS治疗改善患者血流动力学，提高平均动脉压及降低血乳酸水平，但出血率更多以及股动脉径路并发症趋向于更多。基于这些结果，经皮MCS不能推荐为CS患者的一线治疗。

6.5.3 体外膜氧合（ECMO）ECMO系统主要由血泵和氧合器组成。由于血流路径不同有各种不同类型的ECMO。VAECMO是CS最常用的装置，从右房抽出血液后，通过热交换器、膜式氧合器，最终泵回股动脉，使外周的氧合血流量显著增加。除儿茶酚胺类药物需求量增加外，血清乳酸水平升高可能有助于确定MCS适应证的患者。

心源性休克严重如血清乳酸明显升高、缩血管药物使用剂量大，依据休克积分和血流动力学参数考虑选用MCS装置。高龄、预计使用MCS无效、严重缺氧性脑损伤、多种伴发病、心肺复苏持续时间过长则不应考虑使用MCS。

7 特殊亚组患者

7.1 心肺复苏患者IABP-SHOCKⅡ和CULPRIT-SHOCK试验，分别有40%和50%患者随机入组前进行心肺复苏（CPR），随后目标低温控制，显示CS恢复和CPR后目标低温具有高相关性。CS复苏后患者治疗的关键是确保自主循环恢复（ROSC）后心脑的预后最佳。即使ROSC后，再灌注损伤可能导致脑部持续损害，常称为继发性脑损害。许多结构破坏过程是温度依赖性的，因此提出ROSC后控制体温预防神经功能不良预后的概念。最近SHOCK-COOL随机试验，对非复苏CS患者显示低温较标准治疗对代理终点心功率指数无益，甚至可能有害。尽管对血流动力学的某些不良影响，由于对神经功能预后的益处，最近证据似乎支持复苏后CS的患者进行中度治疗性低温（33℃）。

7.2 机械并发症游离壁破裂、室间隔穿孔或乳头肌功能不全虽不常见，但是急性心肌梗死严重的并发症，常导致严重的血流动力学障碍。心脏破裂是STEMI住院患者第二常见的死亡原因，无论游离壁破裂或室间隔穿孔。由于直接PCI的全球广泛使用，心脏破裂的发病率下降。游离壁破裂的诊断是基于临床和心包压塞的超声心动图表现。重要的是识别急性游离壁破裂导致的心包压塞，心包迅速密封常表现为亚急性破裂。典型超声心动图表现为心包积液及心腔压塞证据。随后进行急诊心包穿刺，如穿刺液为血性，诊断可能是游离壁破裂或血性心包炎，鉴别诊断极其困难。患者稳定出血停止，保守治疗可能是合理的，继续出血则应立即手术。室间隔穿孔保守治疗死亡率超过80%；早期手术修补缺损获得最佳的生存，手术存活的患者具有相对较好的预后。急性心肌梗死合并乳头肌或腱索断裂为一种灾难性急性二尖瓣反流，只有外科手术为这些患者提供合理的生存机会。

CS合并机械并发症的治疗推荐：STEMI或NSTEMI合并CS患者，推荐急诊冠状动脉造影（ⅠB），立即进行超声心动图检查（ⅠC），约13%患者合并机械并发症，治疗方案要团队决策。约4%患者室间隔穿孔，推荐手术或介入封堵（ⅠC）；约7%为急性二尖瓣反流，推荐二尖瓣修补或置换（ⅠC）；约2%游离壁破裂，推荐手术治疗（ⅠC），行心包穿刺术。选择手术的患者同时行CABG（ⅠB），选择介入治疗的患者对罪犯病变进行急诊PCI（ⅠB）。如无明显的液体超负荷快速静脉补液为一线治疗（ⅠC），进行有创性血压监测（ⅠC），可以考虑进行肺动脉导管监测（ⅡbC）。依据血气分析结果进行通气支持或者氧疗（ⅠC），静脉使用正性肌力药物以增加心输出量（ⅡbC），持续低血压使用缩血管药物，去甲肾上腺素优于多巴胺（ⅡbB），对利尿剂无反应顽固性淤血可考虑超滤治疗（ⅡbC）。维持平均动脉压65 mmHg，优化患者终末器官灌注及乳酸清除，行IABP治疗（Ⅱa C）。积极治疗后稳定的患者逐渐停止治疗。部分患者或顽固性CS患者行短期经皮MCS（ⅡbC），心功能恢复则逐渐停止治疗；如心功能未恢复，同时出现严重的神经功能损害也逐渐停止治疗；如心功能未恢复，同时无严重的神经功能损害，依据年龄和伴发病进行长期手术MCS，桥接至恢复、最终治疗或心脏移植。急诊抢救稳定后的患者依据心肌缺血和症状进行非罪犯病变的分期PCI。

7.3 右室功能衰竭急性心肌梗死右室受累的患者，急性右室功能障碍的不良影响已明确。右室受累可能无症状或表现为顽固性CS。典型的三联征为低血压、颈静脉怒张、肺部清晰。诊断的三种基本方法为心电图、超声心动图和通过肺动脉导管进行的右心导管检查。心电图右心导联ST段抬高（V3R和V4R）对诊断右室受累具有高度的特异性，STEMI患者均应行右室导联记录，尤其低血压患者。诊断右室受累超声心动图具有重要作用。右室扩张高度提示右室受累，尤其出现右室局部室壁异常。评价右室功能的超声心动图指标包括：缩短分数、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、脉冲多普勒组织显像及Tei指数。其他重要的超声心动图指标包括：右室扩张、右室射血分数、右房大小、肺动脉瓣和三尖瓣反流、估测肺动脉压、以及左室、室间隔和心包的评价。右心导管对右房、肺动脉和肺毛细血管楔压（PCWP）、混合静脉血氧合、心输出量提供信息，能够估测心脏指数、体循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）、肺动脉搏动指数（PAPI）、心功率指数。右心导管检查也可评价血容量补充和治疗的反应。

右心相关的CS特异性治疗是基于右室功能障碍的病因治疗，即冠脉再灌注，有效的再灌注治疗常使血流动力学快速改善。完全房室传导阻滞或房颤患者，恢复窦性心律是必须的，心房搏动消失可导致急性右室严重受累的患者心输出量显著下降。再灌注治疗后未恢复窦性心律，可能需要同步双腔起搏或复律。右室功能障碍治疗总体原则包括：优化容量管理联合或不联合缩血管药物治疗；心率最佳化；增强右室收缩力同时改善心输出量，常使用多巴酚丁胺；降低右室前负荷和肺动脉阻力。某些顽固性休克患者考虑使用专门右室循环支持的机械装置或VA-ECMO。

右室功能障碍为主的CS治疗推荐 STEMI或NSTEMI合并CS患者，推荐急诊冠脉造影（ⅠB），立即行超声心动图检查（ⅠC），约7%的患者右室功能障碍，对罪犯病变进行急诊PCI（ⅠB），如不适宜行PCI推荐急诊CABG（ⅠB），推荐团队决策。如PCI失败应行急诊CABG（ⅡaC）。如无明显液体超负荷，快速静脉补液则为一线治疗（ⅠC），但警惕液体超负荷引起左室功能恶化。进行有创性血压监测（ⅠC），可考虑进行肺动脉导管监测（ⅡbC），依据血气分析结果行通气支持或氧疗（ⅠC），静脉使用正性肌力药物增加心输出量（ⅡbC）。如持续低血压使用缩血管药物，去甲肾上腺素优于多巴胺（ⅡbB），对利尿剂无反应的顽固性淤血考虑患者超滤治疗（ⅡbC）。不推荐常规IABP治疗（ⅢB）。部分患者或顽固性CS患者行短期经皮右室MCS或ECMO，心功能恢复后逐渐停止治疗。急诊抢救稳定后的患者依据心肌缺血和症状进行非罪犯病变的分期PCI。

8 展望

急性STEMI合并CS时，须先行辅助循环支持，维持足够的平均动脉压和全身器官灌注；减轻心室负荷，降低心肌耗氧量；开通闭塞冠脉增加心肌灌注[7]。

由于首个大规模CS患者血管重建治疗试验大幅度降低死亡率，从而使PCI或CABG血管重建治疗得以广泛应用，但CS患者的许多治疗尚缺乏证据，需要有效的国际联合进一步完善CS治疗。CS治疗的关键性领域包括MCS装置使用，正性肌力药物和缩血管药物的应用，新型药物的引进，血压目标和最佳扩容治疗的定义，抗栓和辅助通气治疗。