定性研究在临床实践指南制订过程中的应用方法解析

王云云，申泉，田国祥，陶华，任学群，梁丹丹,6，张蓉，余丽娜,7，黄粲然，赵志慧，褚红玲，靳英辉

临床实践指南是指导医疗决策、改进临床工作质量的重要参考性文件。2011年美国医学科学院明确将其定义为针对患者特定的临床问题，依据来源于系统评价的证据，综合考虑备选干预措施的利弊平衡，进而提出最佳的指导意见[1,2]。近年来，国内学者在明确指南范围和主题、指南制订成员及组成、证据检索与评价、证据分级与推荐强度、证据至推荐意见转化、患者价值观和意愿等方面发表了系列方法学文章，用以指导指南的制订[3-5]。纵观指南方法的核心，如何提供最佳的、契合目标人群需求的、可实施的推荐意见是关键。这要求在制订指南的过程中不仅需要考虑干预方案的有效性证据，而且还需加强对干预方案的可行性、可接受性、公平性等其他证据的考量。

质性研究（又称定性研究），是指研究者在自然情境下通过与研究对象互动，使用访谈、观察及实物分析等方式收集资料，再对资料进行深入分析，从而获得对研究对象的行为和意义建构的解释性理解[6]。定性研究可帮助指南制定者深入了解利益相关方对于指南问题的态度、信念、观点与看法，掌握其最关注的指南问题，以及对干预方案的接受程度，从而对上述证据提供决策依据[7]。相较于单一定性研究，定性系统评价形成的综合性结论更为全面、可靠，是目前定性研究证据中最常见且质量等级最高的一种[7,8]。目前，指南制定者逐渐在明确临床问题、支持推荐意见、考虑推荐意见实施的促进因素和障碍因素等阶段应用定性研究证据[9]。本文将从定性研究在指南制订过程中的应用现状及应用方法，如明确指南主题及临床问题、提供推荐意见决策依据及提供指南实施建议进行具体介绍，希望为国内指南制订组织、机构或方法学专家提供参考。

1 定性研究在指南制订过程中的应用现状

指南制订流程包括组建团队、选择合适的主题及临床问题、检索及评价证据、形成推荐意见、考虑推荐意见实施等内容，涉及领域广、耗时长。定性研究可以独立的方法或者以证据来源的方式参与指南制订，有助于保障其制订的科学性、人文性、合理性和实用性。Armstrong等针对“淀粉样蛋白正电子发射断层扫描成像诊断痴呆症”这一指南问题，采用定性研究的方式收集患者的观点并将其融入指南的制订流程中，有助于指南问题的明确、结局指标的选择、实施方案的制定等[10]。前期研究者也针对“指南制定者如何使用定性研究”这一主题进行了系统性回顾和分析发现，83%的指南在搜集证据中将定性研究作为证据来源，纳入了指南证据的检索策略中[9]。

研究发现近十年使用定性研究的指南中，仅20%的指南使用定性研究的方法明确指南问题；19%的指南应用定性研究证据衡量推荐意见的可实施性；86%的指南主要基于原始定性研究结果支持推荐意见，52%的指南使用CASP、NICE清单[11]评估原始定性研究质量，而对于定性系统评价的结果及其可靠性的关注却非常少；此外，在证据及推荐意见分级标准上，28%的指南描述了定量与定性研究证据结合支持推荐意见的级别，但纳入指南均未对定性研究证据支持的推荐意见的等级进行说明，且尚未有指南明确说明指南制订团队应包含定性研究方法学专家[9,10]。由此可见，无论将定性研究作为解决指南制订过程可能遇到的问题的一种方法还是证据来源，其应用范围较广，但标准、形式不一。因此，如何明确定性研究证据在指南制订过程中的应用环节和具体方法、评估指南背景下定性研究证据的质量等，是值得探讨的主题。

2 定性研究在指南制订过程的应用方法

本团队通过聚焦如何在明确指南主题及临床问题、检索及评价证据、形成推荐意见、指南的实施等指南制订的核心步骤[1,12]中应用定性研究的方法，并采用相关指南示例说明。

2.1 明确指南主题及临床问题确立指南主题即明确指南的目的、意义及适用范围，是制订指南的第一步，应与利益相关方所关注的干预措施及其自身健康和利益相关的结局指标达成一致[3,4,8]。定性研究证据可为指南主题的筛选提供参考。例如，WHO产时保健指南制定者基于定性研究结果，将曾在指南制订初期排除的“分娩期疼痛和疼痛缓解”这一主题重新添加到该指南的制订过程且合并至指南终稿[13]。同时，定性研究证据也有助于指南制定者选择合适的结局指标。例如，针对WHO产前和产时保健指南[13,14]，制定者先前采用“满意度”衡量医疗保健的体验，但这一概念并没有包括妊娠体验所覆盖的多个维度，如妇女内心真实感受等，而通过参考定性研究证据结果，即将妇女对当地孕产服务在社会、心理及情感等方面的真实感受总结为积极体验，制定者最终采用“积极体验”作为医疗保健质量有效性评估的结局指标[15,16]。定性研究方法还可以与其他方法相结合共同明确指南涉及的具体的临床问题，如国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会及北京护理学会联合制定的《成人急性心力衰竭护理实践指南》，通过开展对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、召开心血管护理领域会议及联合对心血管领域医师和护士的定性访谈等方式，形成了围绕急性心力衰竭护理的多学科管理模式、快速症状评估及分诊、紧急处置等9个临床问题[17]；此外，Coombs等[18]在制订重症监护室家庭护理指南时，邀请定性研究方法学专家对“定性研究证据分析工具”进行评审，并提供该工具的口头或书面的使用说明；指南制定者通过使用该工具对纳入的定性研究证据进行详细的审查，并基于定性研究结果所形成的主题、亚主题构建定量研究中的PICO临床问题，如针对“开放探视时间（兄弟姐妹/儿童，查房时家人在场或复苏期间家人在场）”这一定性主题，明确了在“家庭在重症监护室存在的意义”亚主题下，“在重症监护室，开放式探视是否影响家庭满意度”、“查房或康复过程中，开放式探视是否影响家庭对临床医生的信任、家庭对临床照护或沟通的满意度和偏好”临床问题的设置。

明确指南临床问题的方式很多，包括大样本问卷调研、定性研究、临床病例资料、专家研讨等，如何衡量各方式的优势和不足，在有限资源下收集有价值的信息是对指南制定者的考验。一般情况下，为充分获取具有代表性的指南主题及临床问题清单，深入挖掘利益相关方的真实需求、价值观和意愿，定性与定量研究相结合的混合性研究，是当前较为合理的选择。

2.2 检索及评价证据证据是支持推荐意见制订的重要来源，通常检索与干预方案有效性相关的定量研究证据如随机对照试验、队列研究、病例-对照研究等。但是，为解决干预方案的可行性、可接受性、公平性，以及利益相关方的价值观和意愿等问题，需要增加对于定性研究证据的检索。与定量研究不同，定性研究证据检索主要涉及2个要素：利益相关方与研究者关注的主题。如针对“膀胱癌患者对经尿道膀胱肿瘤电切术的真实体验”，“膀胱癌患者”即为关注的利益相关方，“患者经尿道膀胱肿瘤电切术的真实体验”即为关注的主题[19]，这2个要素即可作为检索相关定性研究证据的关键词。检索结果可能有3种情况：①无相关文献；②有相关定性系统评价，也有原始研究（较少或无）；③无相关系统评价，但有相关原始研究。针对上述情况，可有不同处理方式：如果未检索到相关文献，则可考虑扩大检索主题，如将“经尿道膀胱肿瘤电切术”改为“手术”，从而可获取间接证据，也可针对接受经尿道膀胱肿瘤电切术治疗的膀胱癌患者重新开展质性访谈；如出现第二种情况，首先考虑系统评价的发表时间，一般情况下，如果是在近3年内，且基本包含近年来已发表的原始研究，新的研究不会改变现有的研究结论，则考虑直接使用该系统评价的结果，如若不然，则需更新定性系统评价；如出现第三种情况，可考虑制作定性系统评价。

定性系统评价的制作过程与定量系统评价相似，包括撰写计划书、检索及筛选相关研究、评估原始研究质量、收集与分析数据等步骤。但定性系统评价结果可能会受到制作者自身的观点、价值观和信念的影响，为避免偏倚，制作者应当在计划书中对其关注的现象的认知进行事先陈述。此外，在制作定性系统评价时，应当考虑指南适用人群、医疗环境等特点。如果有多个原始定性研究均来自于同一国家或特定的背景时，制作者可以通过目的抽样的方法纳入其中的一项原始研究[8]。例如，基于WHO孕产妇和新生儿卫生工作任务转移指南这一背景重新开展的定性系统评价中，作者利用目的抽样法获得在某一地理位置所覆盖的一系列研究[20]。此外，通过采用目的抽样法的最大差异抽样策略，作者可在同一背景中获取最大变异性的多项研究，从而实现概念的多样化。

无论是使用已有的定性研究证据或重新制作定性系统评价，均需对其进行质量评价。对纳入的原始定性研究而言，可使用国际公认的定性研究的质量评价工具对纳入的原始定性研究进行质量评估，如英国牛津循证医学中心的文献严格评价项目、澳大利亚循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[11]。此外，对纳入的定性系统评价而言，研究者可制作定性研究结果概要表收集每项定性系统评价的结果，并使用定性系统评价证据分级工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research，CERQual）对结果进行证据分级[21]。需注意的是，定性研究的检索及评价是提供高质量证据的重要环节，对明确推荐意见强度的制订及推荐意见内容的陈述方式具有重要影响，这一环节往往需要定性研究方法学专家的参与。

2.3 形成推荐意见推荐意见的制订是指南制订中的重要环节，需综合考量干预方案的有效性、可接受性、可行性、公平性以及利益相关方的价值观和意愿等因素[5,12,22,23]，在这一环节中，定性研究可以通过以下三种方式发挥作用：

第一，与定量研究相结合，共同支持推荐意见的制订，这也是最为常见的一种方式。如针对中风患者长期管理这一主题的指南，定量研究证据指出标准医疗程序不利于共同决策的开展，而定性研究证据强调共同决策的重要性并介绍了实现共同决策的方法。据此，指南制定者提出“在举行讨论会期间，向中风患者详细解释康复目标制订流程，以他们易获得的方式提供所需信息，支持他们做出决定并鼓励其积极参与康复目标的制订过程”等实现共同决策具体途径的推荐意见[24,25]。

第二，作为在证据至推荐意见转化阶段中评估可行性、可接受性、公平性等因素的判断依据。例如，WHO产前保健指南中有关妊娠期生理症状缓解的推荐意见，定性研究证据显示孕妇的信仰、传统习俗和社会经济环境可能影响其对于产前保健服务的参与度[13,26]。据此，指南制订小组特别指出在使用该项推荐意见时，应纳入对孕妇偏好的考虑。另外，针对使用移动设备沟通交流以改变与性、生殖、产妇、新生儿、儿童和青少年健康有关行为的推荐意见[27]，有效性证据表明这一干预方案对某些行为和健康结局有积极作用，但也可能带来负面的影响。定性研究证据指出，一般情况下目标人群对于这些轻微或负面的效果是可以接受的，但部分弱势人群对自身健康信息的保密性，特别是对敏感健康问题的保密性表示担忧[28]。鉴于此，指南制订小组决定在充分解决问题的敏感性和数据的保密性的前提下，推荐通过移动设备进行沟通交流，以改变性、生殖、产妇、新生儿和儿童健康相关的行为。

第三，可用于支持推荐意见的修订。英国国家卫生与临床优化研究所发布的2型糖尿病管理指南显示“提供个性化和持续的营养建议…；提供针对个人需求、文化和信仰敏感的饮食建议…；强调适用于一般人群的健康均衡饮食建议…”等推荐意见[29]。定性研究证据揭示2型糖尿病患者及其照护者与医疗保健提供者存在沟通障碍，导致患者自身的需求、问题和担忧难以得到满足，并提出希望医疗保健者采用易于理解的方式向患者传达相关医疗信息[30]。基于上述结果，Carroll建议可对推荐意见的内容修改和完善，如询问患者所关心的问题和需求、向患者解释健康均衡饮食的重要性、接受饮食计划后的益处、持续举办具有个性化的有关糖尿病营养的会议，满足患者的信息需求以辅助其做出决定等[31]。

需注意的是，定性研究证据在作为支持推荐意见的决策依据时，如何报告其结果是指南制定者需要考虑的问题。有研究者建议，制作者可通过对定性研究证据结果进行整理，并为每项结果提供一个特定的代码，形成一份归纳叙述文本，便于后续追踪查看，同时在报告过程中应注意以下四点：①报告结果能在多大程度上体现不同的利益相关者或背景之间的异同；②可能需要针对不同的利益相关者或背景分别添加叙述；③当在某一干预方案、利益相关者或背景中不存在直接的专门的定性研究证据时，可从其他干预方案、利益相关者或背景中提取间接证据，但需在每项证据后进行标注加以区分；④在对结果做出推论时，应在相应的框架中说明该结果是源自专家的推论[5,23]。

2.4 提供指南实施建议循证临床实践指南只有在临床环境中得以实施才能体现其价值。“指南的可实施”也逐渐作为评估指南价值的标准。譬如，国际公认的指南质量评价工具AGREE II条目之一“应用性”关注的即为指南是否描述应用过程中的促进和阻碍因素、是否提供推荐意见应用实践的建议和（或）配套工具以及相应资源（如专业人员、新的设备）投入的问题[11,32]。WHO指南制订手册也明确指出，在指南制订初期就需考虑其可实施性，并贯穿于主题的确定、证据的使用、推荐意见的形成过程中，以提升指南的实用性，进而更好地推动推荐意见的临床转化[12]。前期经研究者调查发现，近十年使用定性研究的指南中，尚未发现在指南制订过程中采用定性研究方法为推荐意见的实施提供建议。大多研究者多在指南发布后用这一方法明确指南的促进、障碍因素，如Patiño-Lugo等在截肢患者指南发布后对38位指南用户（包括患者、医务工作者、卫生系统机构工作人员）开展半结构式访谈[33]，最终明确在患者层面的主要障碍因素是截肢患者及专业人员的特征，在卫生系统层面主要是可利用的资源、及时的护理、服务成本等，临床实践指南本身存在的障碍因素如方法的严谨性、实施的灵活性及制定小组的特征等。但是，如果在指南发布前，指南制定者可通过定性研究明确“指南实施”的相关内容作为指南推荐意见的“实施建议”，也将有助于指南后续的推广和应用。因此，在使用定性研究证据制订指南推荐意见的实施策略时，需注意以下三点：

第一，在使用定性研究证据时，需首先明确其作为推荐意见的决策依据（如推荐意见的可接受性、可行性、公平性）或推荐意见的实施策略两者之间的关系[34]。当某一推荐意见的强度可能因其可行性或可接受性等受到影响时，那么这一推荐意见的可行性的证据来源则是为指南制定者给出“有条件的或特定情况下的推荐意见”提供决策依据。例在WHO产前保健指南中关于是否推荐助产士主导的连续型照护模式这一推荐意见上，某项定性系统评价证据及专家组评述均认为由于缺乏有经验的助产士和高负荷的工作量，该照护模式的可行性较低[13]。鉴于此，指南制订小组给予“有条件的推荐意见”，即在助产士机制运转良好的机构中推荐使用这一照护模式。同时将提高这一干预方案可行性的证据转化为实施策略，并在指南的“实施策略”部分重申实施这一照护模式所需具备的条件。此外，在指南制订小组决定无条件地推荐某项干预方案的前提下，定性研究证据的结果便直接成为实施策略，且仅需在指南的“实施策略”部分注明此项干预方案实施的干预因素即可。例如，在WHO产时保健指南中，有关硬膜外镇痛这一干预方案是一项无条件的推荐意见，其可接受性和可行性相关问题被直接罗列于指南的“实施策略”中[13]。总之，定性研究证据何时成为推荐意见的决策依据、何时成为实施策略，主要取决于指南制订小组对其结果所引发的问题的严重程度的看法，以及这一问题是否会成为实施某项推荐意见的先决条件[36]。

第二，将定性研究结果转换为实施策略的复杂程度主要取决于其结果利益相关方对某项干预的重视程度或认可程度。当与利益相关者特别重视或认可的干预方案直接相关、或对某项干预方案的态度是无法接受或很难实施时，定性研究结果无需过多编辑即可转换为推荐意见的实施策略。譬如，在关于WHO儿童疫苗接种的沟通干预指南中，定性系统评价的结果表明父母希望获取更多与有关疫苗接种的信息，并介绍了自己喜欢的信息交流方式[35,36]。针对“向儿童父母或其他照护者提供面对面的沟通交流”这一推荐意见，指南制订小组只需在“实施策略”中直接列出实施者需列出相应的沟通方式即可。同样，当定性系统评价的结果表现出利益相关者对干预方案无法接受或是认为很难实施，这一结果也无需进行过多编辑。另外，当定性研究结果并未对推荐意见的实施提供明确信息时，指南制订小组可尝试依据指南制订小组和相关专家的知识、专业和经验对定性系统评价中所提出的问题提供建议或解决方案。例在WHO儿童疫苗接种的沟通干预指南中[35]，定性系统评价结果表明照护者很难确定疫苗接种的相关信息来源的可信度，并且认为这些信息可能会受到经济利益的驱使[36]。在“实施策略”中，WHO指南制订小组强调了这一问题，同时根据自身的专业和经验建议实施者应当考虑让社区卫生工作者或其他成员作为信息的提供者。

第三，需进一步明确基于定性研究证据制定指南总体抑或是特定推荐意见的实施策略。一般情况下，某项定性系统评价或定性研究可能仅与特定的推荐意见的实施策略相关联。但是，当定性研究证据涉及影响指南实施的广泛性障碍因素，以及涉及最终指南用户的需求和偏好时，可用作指南总体实施策略的制订。需注意的是，相较于定量研究，定性研究往往更具有探索性，很少局限于指南某一具体的PICO的范围，如何利用这一特征，通过定性研究证据挖掘更为广泛的实施策略，有待进一步的研究。

3 在指南中纳入定性研究的障碍及策略

临床指南若能在定量研究证据的基础上加入定性研究证据，将使指南既符合科学的标准也符合人文的要求[37]。但有关定性研究在指南制订过程中的应用方法仍处于萌芽阶段，在应用过程中还存在如下障碍：①定性研究的实施及解读较为复杂，涉及样本选择、方法学选择（扎根理论、民族志）、结果转录、主题提取等，要求研究者具备丰富的定性研究理论知识。面对这一问题，指南制定者可考虑邀请定性研究方法学专家参与指南制订的过程中，明确其在指南开发全过程的角色和任务。但还需同时明确在指南制订中纳入定性研究证据所涉及到的人力、财力等资源上的问题。②如何在指南文本中报告定性研究结果尚未形成统一规范。当采用定性与定量研究相结合的方式为指南制订提供有价值的信息时，需注意如何对定性研究结果进行解释和呈现。面对这一问题，指南制作者可首先明确定性研究在这个过程中的应用价值，即当前定性研究结果是对定量研究结果的补充解释抑或是与定量研究阐述相同的主题即可。

定性研究对指南的制订具有重要意义，本文介绍了如何使用定性研究明确指南主题及临床问题、检索及评价证据、提供推荐意见决策依据、制订实施策略等，同时指明了定性研究在临床实践指南应用的障碍因素及其相应的策略，希望为国内指南制订组织、机构或方法学专家提供参考。定性研究在指南中的应用方法可持续关注以下三点内容：①不同质量等级的定性研究结果在指南中的陈述方法，特别是当证据的可信度很低或非常低时；②定性研究在指南制订中的报告方式，特别是当针对同一临床问题的研究结果相互矛盾或单个证据涉及多个指南临床问题时；③定性研究证据在指南背景下的制作，需考虑地域和文化环境的差异。