心腔内超声在左心耳封堵术中的应用研究进展

何长健 谢瑞芹

左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）近年来被认为是口服抗凝剂的有效替代方案，在预防非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者的卒中方面发挥着重要作用［1-3］。2019年，美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会在其新版心房颤动管理指南［4］中，将LAAC列为Ⅱb类推荐，适用于卒中高风险且不耐受长期口服抗凝剂治疗的NVAF患者预防卒中。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是LAAC术前排除血栓和术中进行指导的首选成像方案，可以作为LAAC的独立成像工具［5］。然而，TEE通常需要全身麻醉和有经验的超声科医师，并且作为一项有创检查，对患者损伤较大，需要较长时间的术后恢复。心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）前期应用于结构性心脏病（如房间隔缺损）以及在电生理手术中指导导管消融，具有能够实现心脏结构的实时可视化、能及时识别手术并发症以及不需全身麻醉等诸多优点，已逐渐应用于引导LAAC。

1 ICE 引导LAAC 现状

1. 1 ICE导管

目前有两种不同技术原理的ICE导管：旋转式ICE导管和相控阵ICE导管。与旋转式ICE导管相比，相控阵ICE导管具有更多的优势，包括更大的穿透深度（最大深度15 cm），较强的操纵性以及彩色多普勒成像的能力［6］。因此，相控阵ICE导管在心脏介入手术中更为常用。ICE成像是通过术者旋转导管（手柄顺时针/逆时针旋转）以及操纵导管手柄上的两个旋钮来完成的。一个旋钮可以使导管探头前俯（A弯）或者后仰（P弯），另一个可以使导管探头向左（L弯）或者向右（R弯）旋转。超声探头的旋转、倾斜和导管位置的结合可以显示心腔内不同的结构。现阶段两种商用ICE导管分别是美国雅培公司的ViewFlex导管和德国西门子公司的Acunav导管，均为相控阵ICE导管，尖端有64个超声晶体矩阵排列。长度均为90 cm，直径8～10 F［5］。当前的ICE导管成像均为二维成像，其成像质量还有待进一步提升。未来随着技术的发展，实时三维心腔内超声（real-time 3-dimensional intracardiac echocardiography，RT3D-ICE）将更好地服务于临床［7］。

1. 2 ICE引导LAAC现状

最初，ICE引导LAAC时，ICE探头常位于右心房来评估左心耳（left atrial appendage，LAA）。然而，由于ICE探头与LAA的距离很远，从右心房看到的LAA结构通常模糊，成像质量较差。尤其是在左心房增大或房间隔增厚的患者中，这种不足更为明显。随着ICE的进一步应用与探索，现今大多数心脏中心将ICE探头穿过房间隔放置在左心房，以直观显示LAA结构、进而优化LAA的测量和评估。现阶段，将ICE探头穿过房间隔推进至左心房有2种方法：单次穿间隔法和双次穿间隔法，均被认为是安全有效的［8］。Aguirre等［9］报道了ICE探头单次穿间隔进入左心房的方法。根据术前TEE选择好输送鞘管和扩张器，术中将房间隔穿刺点扩大，然后通过扩张的孔径把ICE探头送入左心房，其缺点是容易产生较大的医源性房间隔缺损。另一种方法是双次穿间隔法，需要对房间隔进行2次穿刺，其优点是残留穿刺点较小，穿刺点更易闭合。Masson等［10］报道了37例患者经双次穿间隔行ICE导管引导LAAC的结果，提示该方法可获得良好的LAA影像。此外，大多数LAAC患者经股静脉入路选择2个穿刺点进行穿刺，1个用于放置ICE导管，另1个用于放置穿间隔鞘和装置输送鞘。

NVAF患者术前和术中进行LAA成像是优化封堵器选择与部署以及有效预防并发症所必需的。在大部分心脏中心，术前评估LAA解剖以及排除左心房血栓是通过TEE或者心脏CT血管造影（cardiac CT angiography，CCTA）来实现的，尤其是TEE更是作为LAAC术前血栓检查的“金标准”［11］。ICE通常适用于血栓排除后的LAAC的术中引导。ICE在左心房内引导LAAC的一般流程如下：（1）ICE在右心房内对左心房进行三维建模；（2）ICE引导房间隔穿刺（通过单次或者双次穿间隔法）；（3）ICE在左心房内评估LAA的形态与大小，以便进行封堵器的选择；（4）ICE监测下释放封堵器并评估封堵效果（封堵器的位置、稳定性、压缩情况、密封性）以及通过彩色多普勒超声检查各角度下有无残余分流等。

虽然ICE引导LAAC的临床应用源自国外，但我国的ICE应用与发展十分迅速，在术式上同样有较多创新。卓伟东等［12］提出的ICE引导LAAC的“LOVE”术式，“三轴六向法”，可以从互相垂直的正交90°立体观察LAA，从而高效完成LAAC。尤玲等［13］提出的XR-Star术式，即借助三维标测系统ICE在左心房内模拟TEE全角度（0°、45°、90°、135°），从而获得清晰的LAA图像，此术式能够简化封堵流程，尤其在“一站式”手术中更有较大优势。还有肖方毅［14］提出了“Flavour”术式。以上术式为ICE引导LAAC的应用及推广发挥了积极作用。

2 ICE 引导LAAC 的有效性与安全性

成功的LAAC取决于一系列手术参数，包括封堵器的位置、锚定、稳定性以及密封性。TEE是目前LAAC术前血栓检查的“金标准”，但其仍然存在一定弊端：（1）封堵过程中TEE的使用仍然需要有经验的超声医师指导；（2）大多数情况下TEE的使用需要全身麻醉以减轻探头进入食管带来的不适，同时增加了气管内插管和食管损伤的风险［15］。ICE避免了TEE的2个弊端，它由进行封堵的同一术者操作，只需要局部麻醉以及额外的静脉穿刺，不要求全身麻醉。ICE在LAAC中的作用包括：（1）排除LAA血栓；（2）通过测量着陆区的大小选择封堵器的型号；（3）引导房间隔穿刺；（4）监测输送鞘管在LAA中的位置；（5）确认释放前后封堵器的稳定性；（6）监测彩色多普勒超声血流显像检查装置周围有无残余分流；（7）监测围术期心包积液、心脏压塞等并发症［6，16］。ICE的以上优点及作用，更好地保证了LAAC的安全性。

准确测量LAA的大小对于LAAC的安全和成功是不可或缺的，其决定了对于封堵器的选择。ICE能够较好地评估LAA的大小以帮助封堵器的选择，Berti等［17］研究发现ICE测量LAA大小的精确性与血管造影相当。此外，既往ICE引导LAAC的研究证实了其在术中的安全性以及有效性［18-23］。

起初，ICE引导的LAAC的经验是有限的，并且通常是经右心房进入，然而Masson等［10］为ICE在左心房引导LAAC提供了初步的经验。尽管该研究为队列研究，仅纳入了37例患者，但是37例患者中有36例手术成功，成功率为97%。随访30例患者中，除1例患者外，其余均未发现残余分流。随后，Korsholm等［18］进行了一项应用Amplatzer/Amulet封堵器的单中心队列研究。该研究是证实左心房内应用ICE引导LAAC可行性与安全性的第1个大型研究。107例患者全身麻醉下应用TEE引导LAAC（TEE组），109例患者局部麻醉下应用ICE引导LAAC（ICE组）。TEE组和ICE组的手术成功率均为99%（P=0.99）。两组患者主要围术期并发症发生率分别为4.7%和1.8%（P=0.28），残余分流发生率和严重程度相当。该研究有力地支持了ICE引导LAAC是安全有效的这一结论。Frangieh等［19］评估了ICE在左心房引导Watchman封堵器的安全性和有效性。尽管ICE组患者经股静脉入路到房间隔穿刺以及封堵LAA的时间比TEE组患者长，但两组患者手术成功率均为100%，且住院随访结果相当，均未出现与LAAC相关的主要并发症，提示使用ICE引导Watchman封堵器进行LAAC是可行的，其效果可与TEE相当。Hemam等［15］亦应用Watchman封堵器评估了104例心房颤动患者ICE组和TEE组在LAAC期间的手术参数和经济成本。与TEE组相比，局部麻醉下ICE组的总住院时间、导管室周转时间和术中X线透视时间均缩短。两组置入成功率均为100%，未见残余分流或手术并发症发生。同样证实了ICE引导LAAC的安全性与有效性，并且由于减少了全身麻醉的费用，ICE与TEE的住院费用相当。Nielsen-Kudsk等［20］比较了在ICE和TEE引导下置入Amulet封堵器的手术特点、临床不良事件和左心耳闭塞率。该项研究是较大样本量的观察性研究，共纳入了1085例行LAAC患者，955例患者采用TEE引导（TEE组），130例行ICE引导（ICE组）。两组患者封堵器置入成功率均＞99%。ICE组和TEE组患者的缺血性卒中发生率和大出血发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），同样论证了从左心房行ICE引导LAA封堵器置入的安全性与有效性。Streb等［21］应用ICE引导Amulet封堵器对患者的LAA进行了封堵。所有患者封堵手术均成功，未报告重大并发症的发生，仅1例并发腹股沟血肿。Berti等［22］进行的一项多中心回顾性研究，同样试图评价ICE引导LAAC的可行性、安全性和有效性，但是其ICE探头的位置是由术者自行决定的。该研究共分析了604例LAAC患者数据，ICE组和TEE组的手术成功率同样高（≥94%，P=0.587）。TEE组并发症发生率为6.5%，而ICE组的并发症发生率为4.2%，低于TEE组（P=0.327）。该研究还发现，术前接受CT扫描的患者术中X线透视时间更短，同时较少需要第2次释放封堵器，以及更少的围术期并发症（如心脏压塞等）。Alkhouli等［23］最新研究比较分析了ICE与TEE引导LAAC的安全性和住院费用。结果显示ICE组和TEE组的手术成功率分别为97.8%和97.4%（P=0.88），并且与手术相关的重大事件发生率分别为3.3%和4.1%（P=0.76）。（45±15）d随访结果显示，两组患者残余分流、器械表面血栓形成和医源性房间隔缺损的发生率相当。在左心房中应用ICE引导LAAC是可行的，其安全性及有效性基本与TEE相当，并且对于不同类型的封堵器置入都具有较好的引导作用，能够在取得较高的左心耳闭塞率的同时不增加手术相关并发症。

近期发表的荟萃分析也支持ICE引导LAAC是安全有效的这一结论。Velagapudi等［24］荟萃分析了5项研究共纳入1157例患者。其中4项研究是回顾性的，1项是前瞻性的；2项研究应用了Watchman封堵器，2项应用了Amplatzar/Amulet封堵器，1项研究应用Watchman和Amplatzar/Amulet两种封堵器。结果发现，ICE组和TEE组短期手术成功率及心脏压塞、装置栓塞和卒中等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。提示，ICE与TEE一样在引导LAAC中是有效的、安全的。Ribeiro等［25］同样比较了ICE和TEE引导LAAC的有效性与安全性。主要终点是手术成功率和手术相关的并发症发生率，次要终点包括手术时间、X线透视时间以及对比剂使用剂量。结果显示，两种术式的手术成功率相当（P=0.24），ICE组手术相关并发症发生率较TEE组有所减少（P=0.07），并且两组手术时间和X线透视时间相当（均P＞0.05），ICE组对比剂用量更少（MD-9.71 ml，95%CI-14.61～-4.81，P＞0.01）。表明ICE是TEE引导LAAC的可行替代方案。在一项最新的荟萃分析中，Akella等［26］研究发现尽管TEE是LAAC围术期成像的“金标准”，但ICE是减少全身麻醉和相关潜在风险安全可行的替代方案。

3 存在的问题和展望

（1）应用ICE引导LAAC的主要问题之一是其高昂的费用，尤其是ICE的一次性超声导管成本较高，导致ICE的技术费用远高于TEE。然而最近研究发现，这一较高的差额被TEE组较高的麻醉费用和病房康复费用所抵消，ICE引导LAAC的总费用与TEE相当［（132 202±1988）$比（141 468±6229）$，P＜0.001］［15］。（2）与多平面的TEE视图相比，大多数ICE导管只能提供二维单平面成像，其在评估LAA解剖方面不如三维成像。因此，建议在ICE引导LAAC手术之前，仍需要完成TEE或CCTA，以了解心脏及LAA解剖结构并计划手术，从而减轻ICE的潜在局限性。然而，值得庆幸的是，RT3D-ICE可以在复杂的LAAC中进行更全面的解剖学评估，并实时提供详细的心脏内结构。Berti等［27］于2018年首次使用RT3D-ICE引导LAAC治疗1例85岁的老年患者并取得成功。类似于TEE具有多平面成像能力的RT3D-ICE导管将得到推广，从而弥补当前ICE成像的不足之处。（3）尽管ICE的应用日益增多，但仍然缺乏标准化的ICE视图，以及ICE引导LAAC的规范化流程。近期，Berti等［28］在总结现有研究成果和专家共识的基础上，提出了LAAC的ICE方案，对于ICE在LAAC中的应用具有一定的指导意义。ICE引导的LAAC手术中，ICE探头的位置常常不稳定，术者往往需要反复操作探头，这可能导致ICE引导的LAAC手术时间较TEE更长。并且，ICE在LAAC中的应用需要一定的学习曲线。根据Nielsen-Kudsk等［20］的经验，操作ICE进行过房间隔穿刺或者房间隔缺损封堵的术者，通常在ICE下引导5例LAAC后可熟悉该操作，而没有任何ICE使用经验的术者往往需要10例才能掌握。（4）通过TEE来完成术前评估及排除LAA血栓，未来ICE能否取代TEE对患者进行术前评估仍有很大争议。不过，1项研究报告了56例接受ICE成像的患者，有9例患者的TEE检查结果不确定，但ICE准确地诊断出了2例血栓，并排除了其余7例患者的血栓［29］。若ICE能在术前准确排除LAA血栓，从而在LAAC的术前和术中彻底摆脱TEE的应用，将能够进一步简化手术流程，减轻患者的痛苦。

ICE在术中引导LAAC是TEE的可行替代方案，并被证明是安全有效的。未来随着ICE技术的成熟以及更多大型临床研究的开展，ICE将更好地在LAAC中发挥引导作用，从而进一步优化封堵流程，减轻患者的痛苦。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突