前庭性疾病外科治疗进展

2021-01-02黄宇童潘滔

中华耳科学杂志 2021年1期

黄宇童潘滔

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100191）

前庭性疾病是临床上引起眩晕的常见病因，包括梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神经炎等。大部分前庭性疾病患者经药物、物理治疗可获得缓解，但对于部分症状顽固的患者，需要根据病情选择相应的外科手段进行干预。外科治疗根据是否保存内耳功能，主要分为保守性和破坏性。保守性手术需要针对病因去除其致病因素，而破坏性手术则通过消除前庭功能达到效果。经过了多年的发展，部分外科术式的原理及疗效已被验证，但仍有多种术式存在争议。目前的外科治疗已不仅仅局限于缓解眩晕发作，还希望能减少手术创伤、保存甚至恢复听力。近年人工前庭植入技术的出现，为前庭功能完全丧失的患者创造了恢复功能的可能。下面将逐一阐述部分术式的研究进展。

1 BPPV

BPPV目前被广泛接受的发病机制是耳石脱落异常刺激前庭感受器，导致双侧前庭传入信号不平衡，引发体位相关的短暂眩晕。该病具有一定自限性，绝大多数通过复位及康复治疗可好转，仅少数保守治疗无效、症状反复的患者可选择手术。

1974年Gacek[1]首次提出用单孔神经切断术（singular neurectomy，SN）来治疗BPPV，通过切断支配后半规管的单孔神经，消除患侧异常刺激信号的输入，达到控制眩晕发作的效果。但该术式操作难度大，术中暴露及辨认神经困难，部分患者需要打开耳蜗基底转才能显露神经，损伤周围重要结构风险较高。该术式的倡导者Gacek[2]通过外耳道进路行252例SN，完全缓解率为96.8%，仅3.7%的患者出现显著听力下降，其中16例患者打开了后壶腹凹槽以暴露神经，这些患者均无听力下降。其他学者报道的术后效果差异较大，眩晕控制率约为80～100%，听力下降率为 6%～41%[3,4]，这可能与该术式需要丰富的经验和技巧有关。近年来由于难度及创伤较小的后半规管阻塞术（posterior semicircular canal plugging，PSCP）的出现，SN已逐渐被取代。

PSCP最早在上世纪90年代初由Parnes等提出，手术方式为经乳突径路暴露半规管，磨出一个瘘口，向半规管内填塞颞肌筋膜、碎骨片等材料，以骨蜡等封闭瘘口，通过消除半规管功能控制眩晕发作，算是一种破坏性手术。Parnes等[5,6]应用PSCP治疗8例伴或不伴听力下降的顽固BBPV，所有患者眩晕症状均消失，5例术前听力正常的患者出现一过性听力下降，最终恢复至术前水平。Kisilevsky[7]等报道了32例行PSCP的BPPV患者，术前眩晕症状在术后63个月均得到控制，40%的患者出现其它形式的眩晕，术后平均听阈下降6～7dB。Ahemd等[8]随访了53例SCP患者20年，眩晕均得到控制，其中听力下降发生率为1/6，平衡障碍发生率为1/10。有学者认为部分患者术后听力下降的原因可能是出现了手术相关的迷路炎、外淋巴漏等[9]。目前证据表明PSCP治疗BPPV疗效肯定，难度低且并发症少，是目前BPPV外科治疗的首选术式。

2 梅尼埃病

2.1 内淋巴囊外科治疗（Endolymphatic sac surgery，ELSS）

ELSS是治疗梅尼埃病的保守性手术代表，具有创伤小、听力保存效果较好的特点，主要适用于经药物治疗后眩晕仍反复发作、患耳有实用听力的早中期患者。术式主要分为减压术（decompression of endolymphatic sac）及引流术(endolymphatic sac shunt)。内淋巴囊减压术是经耳后行乳突轮廓化，定位内淋巴囊后，将其周围骨质去除以达到减压目的。内淋巴囊引流术是在减压术基础上，切开囊壁，用引流管将内淋巴引流至蛛网膜下腔或乳突腔，可在术腔内放置橡胶引流条。蛛网膜下腔因体位改变时压力变化大，被部分学者认为无法维持内淋巴囊压力的稳定，且有脑脊液漏的风险，因而乳突腔引流在临床中更为常用。

梅尼埃病的主要病理改变为膜迷路积水。既往认为ELSS作用原理是内淋巴自膜迷路生成后，经内淋巴管引流入内淋巴囊，被囊内的吸收上皮吸收，因此通过手术改善内淋巴囊的引流，可以达到减少内淋巴增量，缓解膜迷路积水的目的。然而，Chung等[10]通过15例生前做过ELSS患者的尸体解剖，发现所有患者膜迷路积水依然存在，但其中8例患者的症状在术后得到了缓解。张园等[11]通过对13例患者术前及术后MRI的比较，发现所有患者的前庭积水和11例患者的耳蜗积水情况没有变化，但他们的眩晕均有一定程度的缓解。因此有学者认为ELSS控制眩晕可能并非完全通过缓解膜迷路积水，而是存在其他的机制。邹静等[12]认为手术过程中对颞骨的钻磨诱导了内耳的剪切应激反应，损伤前庭末梢器官的传入单元并激活部分细胞因子信号通路，从而使双侧前庭感觉灵敏度趋于对称，不需要引流内淋巴即可达到治疗效果。

ELSS的疗效曾在很长一段时间内存在争议。1981年Thomsen等[13]通过随机对照研究，认为内淋巴囊乳突引流术与常规乳突切开术疗效没有显著差异，导致了学界长达20年对该术式的质疑。2000年Welling等[14]对Thomsen的研究数据进行了重新分析，认为行内淋巴囊乳突引流的患者术后眩晕、恶心呕吐、耳鸣等症状缓解优于行单纯乳突切开的患者，具有统计学意义，重新说明了手术的有效性。Kitahara等[15]对286例患者进行了长达13年的随访，分为行内淋巴囊引流加上局部激素注射的手术组及未行手术治疗的对照组，发现手术组眩晕控制率为70%，对照组仅为45.5%；手术组听力保存率为75%，对照组仅为18.2%，说明了难治性梅尼埃病行ELSS长期效果明显优于保守治疗。Sood等[16]通过对43年来相关文献进行meta分析，认为内淋巴囊减压及乳突引流术对眩晕的控制在术后1年有效率至少为75%，两种术式间无明显差异，是否放置橡胶引流条不会影响眩晕控制率；但只要打开了内淋巴囊，不放置引流条的患者长期听力稳定或提高的比例反而显著高于放置引流条的患者（79.8%vs 64.4%）。张道宫等[17]随访了240例内淋巴囊乳突引流术后患者，发现总体眩晕控制率为77.9%，听力保存率为84.2%，术前听力分期为IV期的患者眩晕控制率显著低于前三期。以上研究表明ELSS眩晕控制率约为70%，听力保存效果较好。

2.2 内淋巴导管夹闭术（Endolymphatic duct blockage，EDB）

该术式于2015年由Saliba等[18]提出，他们认为导致梅尼埃病内淋巴稳态失衡的原因是内淋巴囊液体产生过多，而不是吸收不足，因此只要使将淋巴囊与内耳分离，就能实现减少膜迷路积水的效果。基于此理论设计的EDB为在内淋巴囊减压术的基础上，暴露内淋巴导管，将其用2个钛夹夹闭。EDB适应证与内淋巴囊手术相似。

Saliba等[18,19]进行了梅尼埃病患者行EDB或内淋巴囊减压术的非盲随机对照研究，其中EDB组35例，减压术22例。EDB组术后2年眩晕控制率为96.5%，但减压组仅为34%；EDB组耳鸣及耳闷症状缓解均优于减压组；两组术后听力与术前均无显著差异；EDB组术后生活质量明显提升。该研究显示EDB疗效非常显著，优于减压术，但值得关注的是减压术组疗效明显低于既往报道，需进一步研究证实。于浩然等[20]报道22例EDB术后2年眩晕控制率为86.4%，听力无明显变化。目前研究表明EDB疗效满意，它的出现对梅尼埃病的发病机制及治疗原理提出了新的思考，将来可能会是除ELSS外的另一种可选方案。

2.3 三个半规管阻塞术（Triple semicircular canal plugging，TSCP）

自PSCP在BPPV治疗中取得良好效果后，有学者发现其亦可用于治疗顽固性梅尼埃病。其治疗原理尚未完全明确，一种猜测是膜迷路积水改变了内淋巴的压力及流动，使半规管壶腹嵴异常激活出现眩晕；PSCP通过消除半规管功能、阻断内淋巴流动，从而去除异常激活效应[21,22]。最早Yin[21]等报道应用三个半规管阻塞术治疗3例ELSS失败的梅尼埃病患者，术后眩晕均得到控制（2例完全，1例基本），无听力下降。张道宫等[22]对比了不同方式SCP的疗效，发现三个半规管阻塞术眩晕控制率为98%，两个半规管为85.7%，一个半规管为60.0%，三组之间听力保留率无明显差异（70.2～80.0%），推荐用TSCP治疗梅尼埃病。随后该团队又对361例单侧梅尼埃病行TSCP的患者进行了2年随访，发现眩晕完全控制率为80.3%，基本控制率为17.5%，听力下降率26.3%[23]。现阶段研究已为TSCP治疗梅尼埃病的安全性及有效性提供了一定证据，但尚缺乏严格随机对照研究，且作用机制未完全明确，因此仍存在部分争议，主要适用于晚期、ELSS无效的患者。

2.4 迷路切除术（Labyrinthectomy，LC）及前庭神经切断术（Vestibular neurectomy，VN）

LC及VN是破坏性手术的代表，适用于所有病因引起的保守治疗无效的周围性眩晕，通过完全消除单侧前庭功能达到控制眩晕的效果，疗效确切，目前主要适用于晚期梅尼埃病患者。LC以牺牲听力为代价彻底去除了前庭感受器，术后眩晕控制率高(90.5%以上)[24]。VN通过切断前庭神经达到控制眩晕的目的，眩晕控制率类似于LC，且保留了耳蜗功能，被认为是保存听力的手术，但需要开颅，出现颅内并发症风险较高。破坏性手术主要存在的问题有：1.仅适用于单侧病变患者，而部分梅尼埃病患者会进展为双侧，导致双侧前庭功能丧失；2.丧失单侧前庭功能后需要经过中枢代偿方可恢复平衡功能，部分患者代偿不完全或延迟，导致疗效不佳[25]；3.VN用于治疗梅尼埃病时，由于不能改变病理进程，远期听力保存效果不佳[26]。由于化学性迷路切除术（鼓室内应用庆大霉素）的开展，破坏性手术的使用有减少的趋势；而随着人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）技术的发展，接受破坏性手术的患者可同期或分期行CI去保留甚至提高患侧听力。

3 上半规管裂隙综合征（Superior semicircular canal dehiscence syndromes，SSCD）

SSCD是一组由于上半规管骨质缺裂引起的耳蜗及前庭功能紊乱症候群，表现为强声、中耳或颅内压增高引发眩晕、震动幻视、眼震、传导性聋、搏动性耳鸣等症状[27]。该病病因尚未明确，可能的发病机制为裂隙在内耳形成了“第三窗”，导致内耳的阻抗、压力等出现异常[28]。SSCD主要通过症状、前庭检查及影像学进行诊断。对于症状严重、保守治疗无效的患者，需行手术治疗。手术方式包括用筋膜、骨、软骨等贴补（resurfacing），用羟基磷灰石、骨水泥等材料修饰覆盖（capping），以及用肌肉筋膜、纤维组织、骨蜡等将半规管完全堵塞（plugging），前两种术式不影响膜迷路通畅性。

Minor等[29]首次对5例SSCD患者行经中颅窝手术治疗（3例堵塞，2例贴补），术后所有患者症状均消失，两种术式各有1例出现前庭功能低下。Vlastarakos等[30]纳入了64例手术进行meta分析，认为堵塞及覆盖成功率显著高于贴补（分别为97%，93%及50%），术后最常见的并发症为听力下降及平衡障碍。然而，Gioacchini等[31]进行了一项纳入150例手术的meta分析，认为手术治疗总体成功率为93.3%，术后听力下降、面瘫、BPPV等并发症发生率为（6～16%），不同进路及裂隙修复方式在成功率及并发症发生率方面无统计学差异。目前证据表明对于诊断明确的SSCD，手术修补是有效且安全的方式。

4 外淋巴瘘（Perilymph fistula，PLF）

PLF是一组由于医源性操作、外伤或不明原因引起的疾病，因圆窗或卵圆窗结构受损，导致外淋巴与中耳异常沟通，出现声或压力诱发的眩晕、听力下降、耳鸣等症状。PLF诊断困难，主要依靠病史、症状及影像学等方法，有时微小缺损即使经中耳手术探查亦无法发现，近年有学者提出利用外淋巴特异蛋白Cochlin-tomoprotein辅助诊断[32]。对于相关病史明确、怀疑存在PLF，且经保守治疗无效的患者，可尝试采用中耳探查及圆窗、卵圆窗修补术。

Park等[33]报道了10例外伤后出现眩晕及听力下降的患者，在47天内行中耳探查及两窗修补术，术中PLF发现率为90%，所有患者术后眩晕均缓解，平均听阈下降27dB，且10天内手术能获得更好的听力效果。Alzahrani等[34]对71例疑似PLF的患者行该术式治疗，术后前庭症状均显著缓解，术中发现PLF的患者术后听力改善更明显。Prenzler等[35]对82例术前无明确PLF证据的突聋患者行手术探查，发现28%的患者存在PLF；所有患者术后前庭症状均有一定程度好转，但存在PLF的患者听力也会改善。总体而言，对于有相关病史且术中发现PLF的患者，早期中耳探查及两窗修补疗效确切；但很多情况下PLF诊断不明确，是否行手术治疗存在争议。

5 人工前庭植入（Vestibular Implant，VI）

耳毒性药物、梅尼埃病、迷路炎等各种原因可引起双侧前庭功能障碍（bilateral vestibular dysfunction，BVD），主要表现为振动幻视、不稳定感，患者跌倒风险高，严重影响生活质量[36]。BVD一直缺乏有效的治疗手段，直到21世纪初人工前庭概念的产生，为该病的诊治开创了新纪元。

人工前庭的设想基于20世纪60年代Cohen和Suzuki两位学者的研究，他们发现在动物中通过植入电极刺激壶腹神经可引出眼动，即为前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）[37,38]。2000年Gong和Mefeld提出了采用植入体电刺激恢复前庭功能的设想，并成功在动物实验中证明单侧持续双相电刺激可以被良好适应，通过调整刺激强度可引出稳定VOR[39,40]。

在动物试验成功的基础上，日内瓦大学团队与Medel公司合作，参照人工耳蜗的设计思路设计出了耳蜗-前庭植入原型：外机的三维陀螺仪将头部运动信息编码成电流信号，通过植入于半规管壶腹的刺激电极刺激前庭神经，引发相应的眼动。他们于2014年首次成功在三位患者身上恢复了VOR，表现为开机后可在头部运动时引出反向眼部运动，运动速度为2Hz时幅度达到高峰；而关闭后则无相应眼部运动出现[41]。患者运动状态下视觉敏感度明显提高，振动幻视得到显著缓解[42]。此后他们又通过调整刺激电流参数，成功恢复了高速运动下的VOR，增益（眼动速度比头动速度）甚至能达到1[43]。除了前庭眼反射外，前庭脊髓反射也得到了一定程度的恢复，有利于患者控制躯体平衡[44]。其余前庭相关通路功能是否恢复有待进一步探索。

约翰霍普金斯大学团队致力于设计出独立于耳蜗设备、可24小时使用的多通道前庭植入装置[45]；而华盛顿大学团队则尝试用不带头部位置传感器的植入设备去平衡双侧前庭输入信号，缓解梅尼埃病眩晕发作，但结果表明植入体会造成患者听力及前庭功能损失[46]，没有被大部分学者认可。

目前结果表明VI能较确切地恢复前庭功能，具有非常光明的前景，有待进一步世界范围多中心临床研究将其推向更广泛的应用。