凝血功能的变化对心衰近期预后的预测价值

姚亚军 陈维明 杨培文 李巍巍 施益忠

【摘要】目的：观察心衰患者凝血功能的变化，评估其对心衰近期预后的预测价值。方法：选取2016年1月至2020年1月在安徽医科大学第一附属医院住院期间诊断心衰患者，根据纽约心功能分级，选择心功能Ⅱ～ Ⅲ级组51例为心功能代偿组，心功能 IV 级组41例为心功能失代偿组。采用罗氏 P800全自动生化分析仪，记录受试者脑钠肽前体（NT-proBNP）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）;采用 PHILIPS EPIQ7彩超机，记录受试者左房内径（LA）、左室舒张内径（LVD）、左室射血分数（LVEF），比较各项指标组间差异。随访1 年，记录受试者1 年全因死亡率，评估各指标对心衰预后的影響。结果： PT 及 INR 与 NT-proBNP呈正相关（ r =0.348、P<0.01），与 LA 呈正相关（ r =0.361、 P<0.01）; LA 与 DBIL 呈正相关（ r =0.674、 P<0.01）; LA 与1 年全因死亡率有显著性关系（P <0.05）; NT-proBNP与1 年全因死亡率有显著性关系（P <0.05）; DBIL 与1 年全因死亡率有显著性关系（P <0.05）; PT、INR 与 1年全因死亡率有显著性关系（P <0.05）。结论： PT、INR 对心衰患者患者近期预后有良好的预测价值，联合 NT-proBNP、 DBIL、及 LA 有利于其病情判断及预后评估。

【关键词】心力衰竭; NT-proBNP;凝血酶原时间;国际标准化比值;近期预后

【中图分类号】R446.1【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）18-0157-02

心力衰竭（HF）是一种由于心脏结构性或功能性疾病所致心室充盈及（或）射血分数减少的复杂临床综合症[1-2]。目前，心衰诱因中冠心病及房颤病人占较大比例，而冠心病和房颤的二级预防药物治疗中抗血小板药及抗凝药的应用至关重要，其主要影响凝血功能，能够减低心肌梗死发生率[3]。然而强化药物影响凝血功能，在加重患者经济负担的同时，频繁出血不容忽视，且其对死亡率的影响鲜有报道。因此，本研究对2016年确诊终末期心衰于安徽医科大学第一附属医院住院患者进行随访，对其凝血功能与近期预后的相关性进行了研究。

1对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2020年1月因心脏病住院心功能Ⅱ-Ⅳ级患者，共 110例，失访18例，记录92例，其中男性41例，女性51例，年龄44～85（74.3±8.5）岁，心脏疾病类型：冠心病71例、扩张性心肌病9例、高血压性心脏病3例、风湿性心脏病3例、其他6例，合并症：合并高血压45例、合并糖尿病11例、合并脑梗死21例，心电图检查情况：窦性心律30例、房颤57例、房扑3例、频发房早1例、无频发室早、其他1例，1年全因死亡12例。

纳入标准：（1）因心脏疾病住院治疗，符合《心脏病学》（第9 版）中相关诊断标准[4];（2）具有完整的病历资料;（3）对本次研究中涉及的各项常规检查、实验室检查、超声检查项目均具有良好耐受性;（4）患者本人及家属对本次研究内容具有知情权;（5）患者本人以自愿、独立、记名等方式签署知情同意协议，若存在患者意识不清、昏迷、死亡等情况则由家属代为签署相关协议。

排除标准：（1）合并内分泌系统疾病（糖尿病除外）、肝肾疾病、精神疾病、脑出血、血液系统疾病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、胆囊炎等疾病者;（2）入院前7天口服抗凝治疗者;（3）处于妊娠期、产褥期、哺乳期等特殊生理时期女性心脏病患者;（4）病历资料不全;（5）对本次研究中涉及的各项常规检查、实验室检查、超声检查项目无法耐受;（6）精神系统疾病者;（7）拒绝签署知情同意协议者。

1.2 方法

入院后确诊心衰患者入组行常规检查、检验，生化结果采用全自动生化分析仪（罗氏P800），采用心脏彩超（PHILIPS EPIQ7），记录患者各项指标：脑钠肽前体（NT-proBNP）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、白蛋白（Aib）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、左房内径（LA）、左室舒张内径（LVD）、左室射血分数（LVEF）、入院时心率、出院时心率等，规范化治疗，好转出院。 1月随访1次，记录患者服药情况及1 年全因死亡。

1.3 观察指标

记录并对比110例心脏疾病患者中预后良好（存活）、预后不良（1年全因死亡）患者NT-proBNP、TBIL、DBIL、IBIL、Aib、AST、ALT、PT、INR、LA、LVD、LVEF、入院时心率、出院时心率等指标差异性，分析上述各指标与心脏疾病患者1年全因死亡相关性。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0软件分析，计量资料以（ ±s）表示;多组间显著性检验采用单因素方差分析;相关分析采用Pearson 直线相关;采用二元 Logistic 回归分析各项指标与预后的相关性;准确性采用ROC 曲线。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各指标与预后

2.1.1 心脏彩超指标与预后

LA与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）;LVD 及 LVEF与1年全因死亡率无显著性关系（P =0.095、P =0.157）。

2.1.2 NT-proBNP与预后

NT-proBNP与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。

2.1.3 胆红素与预后

DBIL与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。

2.1.4 凝血系统（PT、INR）与预后

PT、INR与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。2.2 各指标之间相关性分析

PT 及 INR与NT-proBNP呈正相关（ r=0.348、P<0.01），与LVEF呈负相关（ r =-0.269、P <0.05），与 LA呈正相关（r=0.361、P<0.01），与 LVD呈正相关（ r=0.248、P<0.05），与 AST 呈正相关（ r=0.230、P<0.05）;LA与LVEF呈负相关（ r =- 0.224、P<0.01），与 DBIL呈正相关（ r=0.674、P<0.01）;LVD 与LVEF呈负相关（ r =-0.704、P<0.01），与NT-proBNP呈正相关（ r=0.406、P<0.01）;NT-proBNP与LVEF呈负相关（ r =- 0.484、P<0.01），与 DBIL呈正相关（ r=0.374、P<0.05）。

2.3 各指标对预后预测的准确性

左房内径对1 年全因死亡率预测准确性中等（Area=0.775、SE=0.103、P<0.05）;PT、INR 对1年全因死亡率预测准确性中等（Area=0.872、SE=0.056、P<0.01）。见图1。

NT-proBNP对1 年全因死亡率预测准确性较低（Area=0.665、SE=0.088、P<0.05）;DBIL 对1年全因死亡率预测准确性中等（Area=0.742、SE=0.102、P<0.05）。见图2。

3讨论

随着心肌收缩力的逐渐减弱，机体通过各种机制进行代偿以维持其泵功能。其中神经- 内分泌- 细胞因子的激活及其相互作用，加重心室重塑，长期维持将出现失代偿，发生心衰[5]。既往研究证实[6]心力衰竭时，心室壁张力增加，心室肌内脑钠肽分泌增加，使血浆中脑钠肽水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆脑钠肽水平可作为评定心衰进程的指标。本研究结果显示 ， 心功能失代偿组 NT-proBNP大于心功能代偿组（P<0.05），其与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。此與既往研究结果相同，表明血浆脑钠肽水平即可作为评定心衰严重程度的指标，也可作为心衰预后评估的指标。

心衰患者在血流动力学严重紊乱时，肝脏和肾脏受损最为明显[7]。由于肝静脉没有瓣膜，致使增加的下腔静脉压力直接冲击肝静脉窦而没有任何衰减[8]。心衰时尤其是急性心衰时，中心静脉升高导致肝静脉窦扩张充血，肝脏胆管挤压或梗阻，从而引起胆红素升高。本研究结果显示 ， 心功能失代偿组TBIL、DBIL大于心功能代偿组（P<0.05），NT-proBNP与DBIL呈正相关（ r=0.374、P<0.05），DBIL与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。表明，随着心衰的不断进展，其 DBIL逐渐升高， DBIL 的升高反映了心衰的严重程度，可作为心衰预后评估的指标。

在慢性心衰患者中，由于长期和慢性的血流动力学紊乱干扰导致肝脏纤维化增生，肝功能受损，凝血因子合成减少[9]。既往研究证实[10]，心衰在心功能代偿期，肝细胞损伤已启动，主要的凝血因子合成减少，其凝血功能降低。本研究结果提示，两组之间ALT、AST、PT、INR差异无显著性，验证了这一结论。而心衰是一个漫长的病程，在肝功能受损未达到转氨酶异常的程度时，其凝血因子合成的减少是一个长期持续性的过程。本研究结果显示， PT 及 INR与NT-proBNP呈正相关（ r=0.348、P<0.01），PT、INR与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05）。表明，PT、INR也反映了心衰严重程度，亦可作为心衰预后评估的指标。

本研究结果显示，心功能失代偿组LA大于心功能代偿组（P<0.01），LA与PT 及 INR呈正相关（ r=0.361、P<0.01），与DBIL呈正相关（ r=0.674、P<0.01）。表明，LA较大的心脏病患者更易出现心功能失代偿;同时LA 的增大加重的肺淤血导致体循环淤血，肝淤血致使肝脏受损加重，直接胆红素升高，凝血因子合成进一步减少，凝血功能进一步降低[11]。 LA 与NT-proBNP相关无显著性（P>0.05），提示LA 不反映心衰的严重程度，其为肝损伤、凝血功能降低的病理基础。 LA与1年全因死亡率有显著性关系（P<0.05），表明 LA可作为心衰预后评估的指标。

本研究结果显示， NT-proBNP、DBIL、PT、INR、LA 能预测心衰患者的1年全因死亡率，且DBIL、PT、INR、LA 预测准确性高于NT-proBNP。

综上可知， PT、INR对心衰患者患者近期预后有良好的预测价值，联合NT-proBNP、DBIL、及 LA有利于其病情判断及预后评估。

参考文献

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（收稿日期：2021-04-22）