影响可调压分流管在脑室腹腔分流术术前压力设定及术后反复调压因素的分析

王叶奎　王兆浩　王静　张恩胜　马庆波

[摘要] 目的 探究并分析影響可调压分流管在脑室腹腔分流术术前压力设定及术后反复调压的因素。方法 回顾性分析2017年6月—2019年6月期间山东省千佛山医院、山东省妇幼保健院、北大医疗鲁中医院脑室腹腔引流（使用可调压分流管）患者21例，联合患者临床一般资料，对术前压力设定的依据及影响术后反复调压的因素进行分析，并总结调压效果。结果 21例患者中，未再调压者为2例，调压者为19例，分析两组一般资料得出，脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测压是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素，差异有统计学意义（χ2=5.526、4.421、4.203、7.074，P<0.05），将上述差异项目带入Logistic回归方程计算，发现以上因素均为导致术后反复调压的影响因素。结论 影响患者分流管术前压力设定及术后反复调压的因素包括脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测压是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素，要求临床医师重视并设法规避上述因素，以减少术后调压次数。

[关键词] 可调压分流管;脑室腹腔分流术;压力设定;反复调压

[中图分类号] R65          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）11（a）-0008-04

Analysis of Factors Influencing Pressure Setting of Adjustable Pressure Shunt before Ventricular-abdominal Shunt Operation and Repeated Pressure Adjustment after Operation

WANG Ye-kui1， WANG Zhao-hao1， WANG Jing2， ZHANG En-sheng3， MA Qing-bo1

1.Department of Neurosurgery， Luzhong Hospital of Peking University， Zibo， Shandong Province， 255000 China; 2.Department of Urology， Qianfoshan Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China; 3.Department of Pediatrics， Shandong Maternal and Child Health Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China

[Abstract] Objective To explore and analyze the factors that affect the preoperative pressure setting of the ventricular-abdominal shunt and repeated pressure adjustment after the operation. Methods A retrospective analysis of 21 cases of intraventricular abdominal drainage （using adjustable pressure shunt） in Shandong Qianfoshan Hospital， Shandong Maternal and Child Health Hospital， and Peking University Medical Luzhong Hospital from June 2017 to June 2019. The combined patients were clinically common data， analyze the basis of preoperative pressure setting and the factors affecting repeated pressure adjustment after operation， and summarize the effect of pressure adjustment. Results Among the 21 patients， there were 2 patients who did not adjust the pressure again， and 19 patients who did adjust the pressure. The general data of the two groups were analyzed. The onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized and accurate， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. There were statistically significant differences（χ2=5.526，4.421，4.203，7.074，P<0.05）. The above difference items were brought into the Logistic regression equation to calculate. It was found that the above factors were all influencing factors that led to repeated postoperative blood pressure adjustment. Conclusion The factors that affect the pressure setting of the patient's shunt before operation and repeated pressure adjustment after the operation include the onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. Set rules to avoid the above factors to reduce the number of postoperative pressure adjustments.

[Key words] Adjustable pressure shunt; Ventricular-abdominal shunt; Pressure setting; Repeated pressure adjustment

脑积水是指脑脊液分泌、循环及吸收障碍所引起脑室增大为特征表现的疾病，为神经外科常见疾病。对脑积水发病病因分析常见有：先天畸形、神经系统感染、肿瘤及创伤等[1]。因内科治疗效果不佳，外科手术常为首选干预措施。目前常用术式为脑室腹腔分流术（VPS）。而近20年以来，可调压分流管（CPV）成为临床广泛应用的医疗器材，其可依据患者颅内压及病情变化多次调节阀门压力，防止分流过度及不足，避免术后颅内压剧烈变化甚至脑疝等严重并发症的发生，并一定程度避免硬膜下积液及血肿的发生[2]。但往往手术操作前，需通过腰穿穿刺测定脑脊液压力值，设定分流阀压力。部分患者需反复穿刺，或术后反复调压，为患者造成痛苦，增加了经济负担[3]。该文就2017年6月—2019年6月期间山东省千佛山医院、山东省妇幼保健院、北大医疗鲁中医院脑室腹腔引流（使用可调压分流管）患者21例作为观察对象，将影响术前、术后分流阀压力设置的因素进行归纳、总结、分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析山东省千佛山医院、山东省妇幼保健院、北大医疗鲁中医院脑室腹腔引流（使用可调压分流管）患者21例，纳入标准：①所有纳入对象均为交通性脑积水，有脑积水典型临床表现，伴有进行性加重智力障碍、步态障碍、尿失禁;②纳入对象经头部CT、MRI检查确诊为脑积水，脑室系统伴有不同程度扩大;③患者术前均做腰穿测压及脑脊液释放试验，脑脊液释放试验后症状均有不同程度改善;④该次研究经患者及家属知情同意，并签订知情同意书。其中，颅脑手术后颅骨缺损患者，需为完成颅骨缺损修补术后又发生脑积水。术后连续观察、随访1年。排除标准：①无法达到1年有效随访的脱落患者;②1年内出现引流器材故障、堵塞、感染、穿刺并发症者。其中男13例，女8例;年龄16～68岁，平均（41.3±12.1）岁。

1.2  方法

1.2.1 分流管选择 统一采用Medtronic公司（型号42866+41101+43103）可调压脑室腹腔分流管系统，包括0.5、1.0、1.5、2.0、2.5 5个不同的压力设置档，相对应的压力调节范围30～50 mmH2O、50～70 mmH2O、85～105 mmH2O、120～140 mmH2O、147～167 mmH2O。术前根据腰穿压力来设定分流管阀门的压力，术后使用特定磁场编码体外调压器对分流管阀门进行压力调节。

1.2.2  腰椎穿刺术  为确保术前压力设定的统一性，所有患者均完成2～3次腰穿。穿刺时要求保持患者安静，血压相对平稳，左（或右）侧卧位;穿刺中患者头部垫薄枕使脊柱与矢状窦相对同一平面，穿刺位置相对统一（均位于L3/4或L4/5）;穿刺前2 h内未应用脱水药物，穿刺前2 h内未进食。该研究均以术前腰穿作为压力设定主要依据，根据腰穿压力的高值初步设定分流压。

1.2.3  脑室腹腔分流术 所有患者均行侧脑室-腹腔分流术。常规全麻，取枕角穿刺。颅骨缺损修补术后患者需取颅骨缺损对侧的枕角穿刺。应用抗生素浸泡并冲洗分流管，预防术后感染[4]。依据头颅大小确定穿刺点，为枕外粗隆上约5～7 cm，中线旁侧2.5～3.0 cm。硬脑膜切开一小孔，分流管从侧脑室枕角插入同侧脑室额角内，深度距离颅骨11.0～12.0 cm，脑脊液流出通畅后，引流管脑室端立即接测压管测定颅压，记录测得的颅压值作为术后分析研究使用。剑突下取侧旁正中切口，经皮下隧道引导腹腔端分流管至枕部切口，连接可调压式阀门并固定。腹腔分流管游离段置入腹腔髂窝方向。腹腔游离段保留长度约35 cm。术后用体外调压器重新确认预置的调压阀门压力。

1.3  术后调整分流阀压力的指征

术后依据头颅CT或MRI脑室扩大程度，以及患者症状改善情况，调节分流阀门压力。术后3 d复查头颅CT，对比观察术前及术后脑沟回变化，沟回不明显者应用体外调压器重新调整阀门压力。术后1周或出院前再次复查头颅CT，依据大脑沟回变化，联合患者症状，确定是否调整阀门压力。出院后每3、6、12个月复查头颅CT或MRI。

1.4  观察指标

收集患者一般资料，依据文献调查术后反复调压因素，自设调查问卷，其相关内容包括性别、年龄、脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测压是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素、分流管选择等。最终对脑室腹腔分流术患者是否出现术后反复调压进行分组，对比两组一般资料，将差异项目采用Logistic回归进行计算，分析引起术后反复调压因素。

1.5  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归方程计算，以是否术后反复调压为因变量，患者一般资料为自变量，α=0.05为逐步筛选变量的标准。

2  结果

2.1  术后反复调压与术后未反复调压患者一般资料

21例患者中，未再调压者为2例，调压者为19例，分析两组一般资料得出，脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测量是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  引起术后反复调压相关危险因素

将上述差异项目帶入Logistic回归方程计算，发现脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测量是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素均为导致术后反复调压危险因素，见表2。

3  讨论

目前临床对脑积水治疗首选措施为脑室腹腔分流术，其分流术成功关键为分流泵的选择及分流压的设定，若选择、设置不当会引起分流过度及分流不足等情况[5]。如何让患者维持在合适颅内压作为脑积水及脑积水术后需解决的难题。目前多为神经外科医师依据术前腰穿脑脊液压力设定分流压，术后患者以复查颅内CT的结果及临床症状改善情况，作为判断分流过度或分流不佳的依据[6]。分流术后脑部组织及间质水肿改善能促使术后脑脊液吸收，术前选择或设定分流泵压力数值不适应分流需要，为分流不足及分流过度主要因素。

该文的研究结果，对纳入的21例脑室腹腔分流术患者临床一般资料分析可见，21例患者中，未再调压者为2例，调压者为19例。分析患者临床一般资料，结果得出，脑积水的发病时间、脑积水程度、腰穿测量是否规范准确、是否存在影响脑脊液分泌因素，均为导致术后反复调压危险因素。毕永峰等[7]研究指出，对脑室腹腔分流术患者术后反复调压危险因素分析结果得出，45例患者中，调压者40例中常见因素包括脑积水发病时间、程度及腰穿是否符合标准，与该文结果一致。具体分析如下：①脑积水发病时间：患者发病时间越短，就诊时间越早，其病情程度越轻，同时予以合理应对措施干预，可显著改善预后。②脑积水程度：高颅内压性脑积水是指发病后2～3周，病情好转基础上伴有头痛、呕吐症状，患者症状进一步加重。对上述患者而言，整体预后效果较差，且伴有上述症状需及时开展手术治疗。③腰穿测量是否规范准确：腰穿结果往往与腰穿时体位、合作程度以及穿刺人员操作能力变化而变化[8]。因此，一旦伴有上述因素影响，无法精准得出颅内压情况，影响术前压力设定，进一步导致了术后反复调压现象的发生。④是否存在影响脑脊液分泌因素：脑脊液回流及吸收往往与颅内静脉压、脑脊液压力差以及血脑屏障之间有效胶体渗透压密切相关。脑积水时脑和脊髓血管、神经周围间隙以及室管膜同样参与到脑脊液吸收[9]。此时一旦出现颅内压变化，往往对脑脊液吸收及回流受到影响。该研究中反复调压的患者中，16例患者存在影响脑脊液分泌的因素，其中大多数（14例）为蛛网膜下腔出血后继发的交通性脑积水，因分流术后颅内压力相对降低，对脑脊液分泌的抑制减小，相应的脑脊液分泌增加，往往需要术后多次调整分流压以适应新的脑脊液平衡[10]。综上，术前如何设定压力预设值成为目前关注及研究重点。减少术后反复调压的次数，降低并发症的发生成为患者术后康复的重点[11-12]。由于该文研究纳入患者数较少，研究随访时间尚短，后续仍需加大样本量、研究时间以深入探讨。

综上所述，影响可调压分流管在脑积水患者脑室腹腔分流术术前压力设定及术后反复调压因素，包括脑积水发病时间、脑积水程度、腰穿测量是否规范、是否存在影响脑脊液分泌因素等，要求临床医师术前测压前充分考虑上述因素，合理规避，以减少术后调压次数，减少患者痛苦及经济负担，加快术后康复，改善最终预后。

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[12]  鲁军体，王娜，刘炎伟，等.腰大池腹腔分流术与侧脑室腹腔分流术治疗交通性脑积水患者的效果比较[J].检验医学与临床，2017，14（10）：1429-1430，1433.

（收稿日期：2020-08-03）

[基金项目] 2017年度山东省医药卫生科技发展计划：影响可调压分流管术前压力设定及术后反复调压因素的分析（2017WS865）;2016年度山东省医药卫生科技发展：应用员工援助计划缓解护士职业压力构建人文护理的研究（2016WS0496）。

[作者简介] 王叶奎（1986-），男，本科，主治医师，主要從事神经外科工作。

[通信作者] 马庆波（1978-），男，硕士，副主任医师，研究方向为神经外科，E-mail：maqingbo2010@sina.com。