国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)简介

王 霞 蒋 松

建设背景

慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD) 已成为我国重大公共卫生问题，其患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用昂贵，严重危害人民的健康。近年来，随着人口老龄化的加剧和糖尿病、高血压等发病率增高，CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学研究则显示18岁以上人群患病率为 10.8%，同时每年约1‰患者进展至终末期肾病 (end-stage renal disease，ESRD)，需要接受肾脏替代治疗。除了严重威胁人民群众生命健康外，CKD还给国家和社会带来沉重的经济负担，预计未来 10 年内维持性血液透析患者可能超过100万，而每年用于透析治疗的费用会超过1 000亿。

习近平总书记在党的十九大报告中明确指出：积极有效应对当前突出的健康问题，倡导“健康中国2030”，强调慢性疾病预防为主，疾病筛查需“关口前移”，针对高发地区慢性疾病开展早诊早治工作，采取有效干预措施，建立 “三位一体”的重大疾病防控体系，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，从而提升医疗服务供给质量，促进全民健康。根据习近平总书记指示，结合CKD防治工作的严峻现实，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心始终以全面推动CKD的防控为重要任务，规划CKD防治能力建设的战略布局，在全国范围内架构了肾脏疾病三级协同研究网络，着力打造可以持续产出可靠临床证据的研究平台和研究成果普及推广体系。在为我国肾脏疾病行业策略和卫生政策制定提供战略性建议和依据，为临床实践关键问题提出科学解决方案的同时，不断打造我国CKD标准化、规范化的防治网络，构建普惠的、标准化的肾脏疾病医疗体系，以降低我国肾脏疾病负担，改善CKD患者长期预后，为健康中国战略提供强有力的支持。

针对我国幅员辽阔，医疗技术能力和质量水平存在区域发展不平衡的现状，国家肾脏疾病临床医学研究中心为进一步完善CKD患者防治的一体化网络、推广CKD全程管理经验、提高我国CKD患者标准化诊疗服务覆盖的广度和深度，国家肾脏疾病临床医学研究中心特建立慢性肾脏病全程管理中心(chronic kidney disease management center，CKDMC)及其管理网络，以互联网/物联网技术联合大数据链作为节点，构建一体化、同质性、共享型的CKD患者标准筛查、治疗和管理模式。通过阶段性的建设，达到建立健全中国CKD早期筛查、早期诊断、专病治疗、围透析期管理的系统，培育CKD防治的协同创新团队，实现我国CKD早期发现、有效防控和规范诊疗，降低CKD的发病率、致残率和病死率的目的，为我国开展慢性病的防治作出示范，为实现健康中国贡献力量。

CKDMC建设

CKDMC基于国家肾脏疾病临床医学研究中心已建立的三级协同研究网络，建立以国家中心、核心单位、网络单位和基层网点为节点的全覆盖、分层次的网络体系，同时成立管理委员会，监督CKDMC的日常运作和质量控制。

国家中心负责制订CKDMC的整体策略、标准流程、技术标准，指导管理委员会履行职能，并牵头开展CKD科普教育和培训。管理委员会由核心单位负责人组成，负责认证标准的审核、数据质量的管理、质量控制评定等工作。核心单位是由国家中心授牌认证并统一领导和管理的二级组织，其任务包括在国家中心的领导下建立标准化CKDMC门诊，实现CKD的早期筛查、精准诊断、全程管理，并承担CKD相关疑难复杂并发症及急危重症的诊疗；推广标准化疾病诊疗管理规范，并对下级网络单位、基层网点的工作人员进行管理与培训；配合国家中心开展临床医学研究和数据的收集管理。网络单位为由核心单位统一领导和管理，在核心单位的领导下承接下级医院轻中度并发症的转诊和治疗，并负责所属基层网点的管理与培训。基层网点则负责社区范围内CKD高危人群的筛查、评估、管理及预防，同时承接上级中心的随访任务和疑难患者的向上转诊，负责社区患病人群的医疗看护。

2020年7月，国家肾脏疾病临床医学中心CKDMC建成并投入使用，同期CKDMC核心单位建设陆续启动，CKDMC网络正式开始运行。CKDMC将以全新高效的管理运行模式打造我国四级肾脏疾病标准化诊治网络服务体系。

CKDMC在建设过程中将充分尊重我国不同区域CKD管理的特色，推动和实现不同区域特色发展；提升网络内“核心单位”区域领导力强，提升其社会影响力，推动和促进不同区域间的相互借鉴、互相补充，加强我国CKD协作管理内在动力，以实现各区域的“特色发展”，最终增强全国CKD规范化管理水平。

CKDMC为贯彻落实习近平总书记在科学家座谈会上提出的“四个面向”,特别是“面向人民生命健康”的重要指示，构建国家中心、核心单位、网络单位和基层网点为节点的全覆盖、分层次的网络体系，通过以下方式进行管理：(1)推进“健康中国”的建设根本任务，着力推动科研项目的实施和数据收集，建立保障机制实现各级网络成员单位的发展。(2)树立创新、开放、共享的发展理念，注重体制机制创新，支持网络单位、基层网点发展。(3)坚持典型引领、示范带动、以点带面、整体推进的原则，通过不同区域网络单位的联动作用，构建切实可行、讲求实效的肾脏疾病分级、分层诊疗模式，注重医疗资源重心下移、医疗资源下沉，充分发挥社区医生的一线CKD防治作用，科学规范指导CKD患者自我管理、照护和远程随访监督，为CKD患者提供全生命周期的健康管理和服务，全面提高全民CKD防范意识，降低CKD发病率，改善CKD患者的长期预后，精心护佑人民身体健康，助力健康中国。