新型冠状病毒肺炎肾脏损害及治疗

徐 钢

2020-02-11世界卫生组织将新型冠状病毒(SARS-CoV-2，简称新冠病毒)导致的疾病正式命名COVID-19。COVID-19以呼吸系统病变为主，可累及肾脏、肝脏、心脏、血液等多系统和器官。其主要通过呼吸道飞沫传播，潜伏期一般为1～14d(多为3～7d)[3]。新型冠状病毒以血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)作为受体感染细胞，肾脏作为ACE2高表达器官，也是新冠病毒入侵的潜在靶器官。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是重型及危重症型新冠病毒感染患者死亡的独立危险因素之一[5]，早期认识到新冠病毒与肾脏损伤的相关性，并积极预防和治疗随后的AKI或进展到更严重的阶段对于降低其死亡率至关重要。

新冠病毒肾脏受累的可能机制

肾脏受累包括病毒直接入侵，细胞因子损伤，器官串扰等。重症和危重症新冠病毒感染患者往往合并高龄、心功能不全、糖尿病、高血压、慢性肾脏病(CKD)等基础疾病，常出现严重的低氧血症、低血压、电解质和酸碱代谢紊乱等全身系统性效应，更易出现肾脏损伤。此外，应用抗病毒药物、抗生素、造影剂，行机械通气等亦可导致或促进肾脏损伤。

肾脏损伤的临床特点

新冠病毒感染患者肾脏受累多表现为AKI、血尿或蛋白尿，发生肾损伤对患者的预后有重要影响。我们分析了333例疫情早期住院的新冠病毒感染患者，75.4%(251例)伴有血尿、蛋白尿或AKI，而危重症患者的肾脏受累则超过90%。这些患者中，大多数仅仅表现为轻度蛋白尿或轻度潜血阳性，合并AKI者严重尿检异常的比例增加，但大多数仍表现为轻微尿检异常。该研究表明，虽然新冠病毒感染者的肾脏受累率高，但大多数患者的肾脏预后良好。

然而，合并AKI的新冠病毒感染患者死亡率显著增高。我们团队的前瞻性队列研究发现，按KDIGO标准有5.1%的患者发生AKI，如果采用扩展标准新冠病毒感染患者的AKI发生率约为7.5%。我院对52例重症新冠病毒感染患者的研究数据显示，幸存病例AKI发生率为15%，死亡病例AKI发生率高达37.5%，AKI总发生率为29%，但是新冠病毒感染患者AKI的患病率目前还缺乏大规模的统计数据。我们认为在轻症患者中AKI较少，但在危重症患者中AKI发生率较高，AKI是危重症患者死亡的危险因素之一。Huang等在《The Lancet》上发表的论文也证实了这一个观点，他们对41例病例进行分析后发现，危重患者比非危重患者AKI的发病率更高，在ICU患者中占到23%。总之，现有研究表明合并AKI的新冠病毒感染患者病死率更高。另外，新冠病毒相关AKI发病率与疾病严重程度呈正相关，年龄大、合并慢性肾脏疾病的患者更容易并发AKI。

新冠病毒感染并发AKI的治疗

迄今为止，还没有针对新冠病毒感染合并AKI的特异性治疗方法。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[11]及《新型冠状病毒肺炎合并肾损伤的预防和诊治专家建议》，新冠病毒合并AKI的治疗包括：抗病毒治疗、肾脏替代治疗、中医治疗及一般支持治疗等。连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)是重症及危重症新冠肺炎患者常用的血液净化方法。目前认为，对于重症及危重症患者合并AKI尽早启动CRRT是有益的，另外，血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、连续性血浆滤过吸附(CPFA)以及双重血浆分子吸附系统(DPMAS)等能够有效清除血液中细胞因子、炎症介质和内毒素，遏制“炎症风暴”，促进AKI恢复。

目前激素冲击治疗仍然值得探讨，非典时期大量激素使用导致很多后遗症，因此本次疫情未大量使用激素，指南中提出危重患者酌情使用，使用激素过程中我们应该做好监护，减少并发症的发生。间充质干细胞可以降低新冠病毒患者体内剧烈炎症反应，减少肺损伤、减轻肺纤维化，应急科技攻关项目资助的研究结果显示，干细胞治疗能够改善重症、危重症患者呼吸困难症状，改善呼吸功能及影像学表现等，对肾损伤的作用正在观察和总结中。康复期血浆治疗对AKI的疗效目前还处于探索阶段，存在输血服务人员感染及其他病毒通过输血传播等风险，因此，应谨慎对待恢复期血浆治疗。IL-6单抗托珠单抗是阻断新冠病毒合并CRS的有效药物，目前也处于临床试验阶段(ChiCTR2000029765)。

总之，关注新冠病毒相关AKI，早期发现积极治疗，对于提高新冠病毒感染患者救治率、降低病死率至关重要。新冠病毒感染患者恢复后若存在持续性血尿、蛋白尿或肌酐升高、估算的肾小球滤过率下降等情况，建议肾脏科定期随访。