肠造口及周围皮肤并发症1 例护理

包迎春

（内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤,且发病率呈上升趋势[1],主要治疗手段为手术，约50%-60%的患者需做永久性结肠造口,终生佩戴造口袋。据报告,造口或造口周围皮肤并发症，国外文献报道其发生率为47%，国内文献报告其发生率为57.3%[2]。因此，肠造口术后护理特别重要[3]。为有效减少造口并发症的发生,提高患者生活质量,我们在循征护理的基础上，全程进行精细化的护理，使患者得到了良好的转归。

1 病例介绍

患者男，79 岁，于2018 年11 月5 日主诉造口周围皮肤破溃、出血、疼痛3d，就诊造口门诊，全身评估：①患者直肠癌根治术后3 年,永久性结肠单腔造口，精神状态一般，患者身高167cm, 体重65kg, 体重指数（BMI）为22.5kg/m2，NRS 疼痛评分：2 分，血红蛋白132.9 g /L，总蛋白62.8 g /L，白蛋白38.8 g/L，血糖4.59mmol/L。食欲、睡眠状况良好。②心理评估为焦虑、抑郁。局部评估：①造口位于左上腹,腹直肌内,造口呈圆形，造口黏膜红润,造口大小为20mm×20mm,造口高度高出腹部皮肤15mm，造口周围有3 颗肉芽肿, 红肿明显。其肉芽肿1，9 点方向约4mm×3mm 大小, 肉芽肿2，10 点方向约3mm×2mm 大小。肉芽肿3,5 点方向约3mm×4mm 大小。②造口周围皮肤，1-7 点方向皮肤多处破溃、出血、疼痛，0-12 点方向2-3cm 色素沉着，患者造口边缘皮肤颜色改变,面积为25%-50%；有皮肤溃疡,面积＜25%；无组织增生。严重程度评估：颜色改变且疼痛为2 分；皮肤有溃疡,损伤累及表层为1 分。组织增生为0 分,DET 评分结果为3 分。通过评估，患者出现造口黏膜肉芽肿，刺激性（粪水性）皮炎。通过积极护理及健康指导，3d 后患者复诊，造口黏膜肉芽肿经硝酸银棒点灼后坏死脱落，粪水性皮炎治愈，但患者同时发生了过敏性皮炎，再次进行DET 评分，造口边缘皮肤颜色改变,面积为25%-50%；有皮肤溃疡,面积25%-50%；组织增生，25%-50%。严重程度评估：颜色改变且伴有并发症为2 分；皮肤有溃疡,损伤累及真皮层为2 分。组织增生为皮肤表面有高出的组织为2 分,DET 评分结果为6 分。请皮肤科会诊，真菌培养阴性, 遵医嘱局部涂抹艾洛松乳膏/ 糠酸莫米松乳膏，2 次/d，并减少过敏源接触，给予相应健康指导及心理指导，8d 后复诊，过敏性皮炎治愈。

2 护理措施

2.1 造口并发症护理

造口黏膜肉芽肿：用硝酸银棒点灼肉芽肿顶部，点灼位置要精准，较大的肉芽肿可分次点灼，可3-5d 点灼1 次[4]，但切勿点灼用力过猛或点灼肉芽肿与肠黏膜接触部分造口黏膜，必要时使用棉球或纱布保护肉芽肿周围造口黏膜及皮肤。也可直接用剪刀或止血钳，剪除后压迫止血，喷洒造口粉止血，促进伤口愈合，必要时可考虑高频电刀手术切除。

2.2 造口周围皮肤护理

2.2.1 刺激性皮炎

因排泄物中含有消化酶,pH 值较高,呈弱碱性,腐蚀性强,发生渗漏后易腐蚀造口周围皮肤，导致破损[5]。因此根据ARC 造口换药流程：①A 佩戴（apply）：佩戴造口袋前，用生理盐水或清水将造口周围皮肤有效擦干，并将造口护肤粉涂抹在皮肤破溃出血处停留5min，再涂无酒精皮肤保护膜，使皮肤表面形成了一层薄膜，在皮肤与底盘之间形成屏障保护皮肤。使用造口测量尺测量造口大小，使用棉签测量黏膜高度，根据造口的形状裁剪和塑形，底盘孔直径要大于造口边缘1-2mm[6]，避免裁剪过大引起造口周围皮肤和底盘的浸渍，更换造口袋后，用手捂住底盘10-15min,再下床活动，使底盘粘贴牢固，能有效减少粪液的渗漏；②R 揭除（remove）：揭除造口袋时需使用双手进行操作，一手按住造口袋周围皮肤，一手轻轻揭除造口底盘，必要时使用剥离剂揭除，揭除过程中动作缓慢轻柔，减轻对造口周围皮肤刺激。③C 检查（check）：首先检查造口周围皮肤有无颜色改变及损伤，观察周围皮肤是否出现并发症。揭除造口袋后，查看造口袋是否出现渗漏及底盘溶解变色情况[7]。

2.2.2 过敏性皮炎

首先去除过敏源,更换造口用品，并减少过敏源的接触。过敏处使用造口粉或者皮肤保护膜进行局部保护,严重者皮肤科会诊治疗[5]。遵医嘱局部涂抹艾洛松乳膏/糠酸莫米松乳膏2 次/d，10min 后[2],用生理盐水或清水擦干周围皮肤,粘贴底盘。如果皮肤破溃严重,渗出较多,常规使用水胶体敷料。

2.3 心理护理

肠造口患者常出现烦躁、焦虑、抑郁等心理障碍,自我形象紊乱，特别是女性患者容易产生自卑心理，此时要根据患者的实际情况采取有效的心理护理干预及心理疏导。耐心倾听患者主诉,鼓励和教育患者，并给患者讲解有关造口护理及并发症发生的病因、护理措施及预防措施。给予患者社会、家庭、病友等多方的鼓励和支持,帮助患者增强信心,以减轻或缓解患者焦虑、紧张及抑郁等心理障碍,提高自我心理调节及防御能力。

2.4 健康指导

2.4.1 饮食指导

患者饮食原则上不忌口，均衡饮食即可，食高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化少渣食物,少量多餐，避免暴饮暴食,忌刺激性食物[8]。注意饮食卫生，进食要规律，防止腹泻或便秘等胃肠功能紊乱的发生。

2.4.2 生活护理

平时要穿宽松的衣服，洗澡时粘贴着造口袋或摘下造口袋均可以，但尽量不要泡浴，洗澡过程中注意水温，以免烫伤肠黏膜，适当锻炼和运动，外出工作、旅行时注意饮食禁忌，避免渗漏或异味，并且随身多备一套造口产品。

2.4.3 造口产品指导

选择合适的造口产品，早晨空腹时或餐后2h 更换造口袋，此时排泄量少，便于更换和清洁。

2.4.4 皮肤护理指导

指导患者及家属使用生理盐水或清水，有效清洁肠造口及周围皮肤，忌用碘酒、酒精等消毒液清洁，以免引起皮肤干燥而更易损伤皮肤。

3 讨论

肠造口术是直肠癌最常见的手术方式，肠造口的并发症发生率较高，且造口并发症发生不会单一存在，往往是多个并发症同时存在，优质的护理及延续性护理能够预防并发症的发生及降低并发症的发生率，特别是患者出院后通过电话随访、家庭访视、造口联谊会、造口门诊等方式传授造口相关知识，提高患者及其家属对肠造口的认识，增强患者战胜疾病的信心,从而避免焦虑、抑郁等消极心理，因此临床应将延续性护理进行推广使用，同时我们护理人员应及时更新知识，提高护理技术水平，促进患者早日康复,提高患者的生活质量。