扶阳法治疗膝骨关节炎的研究进展

柯辉雄，黄杰，闫连杰，黄肖华

（1 广西中医药大学研究生院，广西 南宁；2 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科的常见病，是由遗传、代谢、应力失衡、创伤、内分泌等多种生物性和机械性因素共同作用，最终导致膝关节软骨变性、软骨下骨硬化、软骨下骨囊肿和骨赘形成的骨关节病。临床上表现为关节疼痛、僵硬及活动受限。该病多见于中老年人，据统计，我国年龄标准化的KOA 的患病率高达18%[1]。

1 扶阳法思想的形成

黄帝内经讲到：阴平阳秘，精神乃治。根据这一个观点，普遍认为人体达到阴阳平衡就没有疾病，这个观念现在仍根深蒂固。如今，老百姓一旦身体出现不舒服，如喉咙痛、头晕、咳嗽，便认为是上火，过服苦寒之品，每逢夏日，不离空调、冷饮、水果，伤及脾胃之阳气；以及当今生活作息不规律，纵欲过度，耗伤人体肝肾之阳气。久而久之，阴平阳秘的状态被打破，导致人体形成阴盛阳虚的体质，因此，我们在诊治疾病的过程中，应时刻注重人体阳气在疾病转归中的地位并予以调治。近年来随着扶阳思想在疾病诊疗中屡获奇效，扶阳思想在中医界慢慢得到了认可，而将这一思想推出并发扬的代表即是火神派，火神派认为扶阳基于重阳，亦即是以阳为主导的思想，并提出了阳主阴从的观点。扶阳思想不是时代的产物，这个思想几乎贯穿了中国文化的始末[1]。《周易》在乾卦中讲到 “大哉乾元，万物资始，乃统天。”《内经》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”《中藏经》中云：“阳者生之本，阴者死之基。阴宜常损，阳宜常益。顺阳者生，顺阴者灭。”

2 KOA 的病因病机认识

历代医家认为KOA 在中医属于“痹症”、“膝痹”的范畴。中医认为，疾病的发生发展取决于正气的盛衰，即内经中讲到：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。膝痹的发生是由于劳逸不当，耗伤正气，或是体质亏虚，感受风寒湿邪而发病，即《黄帝内经·痹论》：风寒湿三气杂至，合而成痹。“本虚标实”是本病的主要特点。肝主藏血，血养精，故肝之合筋也；肾主储藏精气，骨髓生于精气，故肾之合骨也。主要涉及的内脏有肝、肾二脏，病位在骨与关节。

3 扶阳思想与KOA 的关联

根据研究发现，KOA 好发于中老年人群，大部分为40 岁以上，而且随着年龄的增长，患病率随之升高。黄帝内经认为：五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；五八，肾气衰，发堕齿槁。即女子五七、男子五八之后，肾精开始出现不足的表现，阳气是依靠肾精的气化功能来维持的，即精化气。阳气开始衰退，身体机能开始走下坡路，渐渐出现肢体功能衰退的表现。《素问·逆调论》 所言：“人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何？歧伯曰：是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”说明了阴盛阳虚体质的人容易罹患痹证。KOA 患者常伴有膝骨肿胀，阳化气，阴成形，阳气不足，阴邪内盛，水湿内停于肢体筋节，久而化为有形之湿邪。根据“阳气者，精则养神，柔则养筋”这一理论，张志聪认为阳气正常发挥其本身的功能，则内可养五脏之神，外可荣四肢筋骨。阳主动，阳气正常运行于筋脉，所到之处，经络通畅，主导四肢关节的运动；阳气推动脉中血液正常运行，血脉充盈而流畅则肢节活动灵活，动而如常。阳气通行全身四肢百窍，则外邪不可入侵。由此可见阳气对于肢体的正常活动是至关重要的。临床中病种虽成千上万，但中医认为万病不离阴阳，阳虚证者约占半数之多，阴阳夹杂证者约占2-3 成之多，阴虚证者仅占1-2 成。梁栋等[2]对患有KOA 的人群进行体质学调查，发现调查人群中阳虚者占大多数。关俊辉教授认为，骨痹的病因寒湿占8-9 成，不管是早期的风寒湿邪侵袭关节，还是寒湿留滞，缠绵不愈，久之郁而化热，或者久病损及肝肾阳气，内生寒湿之邪。临床上多以附子为主的方剂治疗骨痹, 并且多有良效，而真正的风湿热型临床上比较少见。

4 辨证分型

目前膝痹的中医辨证分型大致分为风寒湿型、湿热型、痰瘀互阻型、肝肾亏虚型四型。在扶阳思想的基础上，结合当代KOA 患者的普遍阳虚阴盛的体质特点以及证候研究，大致归纳为风寒湿型，寒湿痹阻型，阳虚寒凝型，肝肾亏虚型。以下为近代医家应用扶阳思想治疗KOA 的相关研究。

5 扶阳法治疗膝骨关节炎的近代临床研究

5.1 风寒湿型

徐子卿等[3]通过对患者的体质研究，发现KOA 患者中以阳虚相关体质为最多，且与临床辨证分型中的风寒湿型相关性较大，即如黄帝内经所说：风寒湿三气杂至，合而为痹；张仲景在《金匮要略》中说到“病历节不可伸，疼痛，乌头汤主之”，在此基础上，徐子卿自拟方“乌头汤加味”，组成药物如下：麻黄10g、芍药20g、黄芪20g、甘草5g、制川乌10g（先煎）、制草乌10g（先煎）、羌活10g、怀牛膝15g。通过风寒湿型KOA 的临床研究，发现使用“乌头汤加味”治疗KOA 可以改善患者的疼痛，使膝关节功能恢复，无不良反应，提示该方能有效治疗KOA。多方面证明了“乌头汤加味”是治疗风寒湿型KOA 有效药物。 郭雪霞等[4]将扶阳思想应用于外治上，中医外治大师吴尚先在《理瀹骈文》中说道：外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。郭雪霞将120 例风寒湿型膝骨关节炎患者分层随机分为两组，观察组60 例采用温通膏外用治疗；对照组60 例采用扶他林软膏外用治疗。通过研究得出结论：温通膏治疗风寒湿证膝关节骨性关节炎临床疗效显著，无明显毒副作用。

5.2 寒湿痹阻型

韦栋余等[5]结合临床研究，发现KOA 病人缘由年老肾衰，肾主骨，生髓，肾气不足，则骨失充养，水不生木，肝阳不足，筋失温煦，寒、湿留滞筋骨关节，阻塞血脉而成瘀，病久湿聚而成痰，属肾气亏虚，痰瘀交阻之证。提出KOA 的发生与寒、湿、肾虚密切相关。韦栋余单纯运用扶阳宣痹汤治疗KOA 患者，设置对照组（双醋瑞因），经过3 个月连续治疗的对比观察，发现两种治疗方案对改善KOA 患者20m 步行疼痛无统计学差异（P＜0.05）。结论: 扶阳宣痹汤能有效治疗KOA 且值得推广。刘福存等[6]认为寒湿痹阻型的KOA 是临床常见证型，根据《伤寒论》中附子汤用于治疗骨节痛的思路，应用于临床治疗寒湿痹阻型KOA，并取得显著疗效。该方中以制附子为君药，具有温阳散寒除湿的功效，有关动物实验表明，制附子可能通过降低血清中NO、IL-1β 水平,从而调控相关细胞因子的表达，以起到抑制炎症反应和消除关节肿胀的作用[7]。李平等[8]对寒湿型膝骨关节炎76 例病人采用具有温阳除湿通络作用的乌松汤配合隔药饼灸进行治疗，乌松汤中以川乌、松节为君，温阳散寒通络止痛，桑寄生、淫羊藿补肾固本，黄芪鼓动正气，助麻黄除卫表之湿浊、芍药行血中之滞、炙甘草以缓川乌之峻烈。药饼采用芳香行气的中药花椒、丁香、肉桂等份研制而成。内外治合用，观察结果总有效率为98.7%，且无不良反应。

5.3 阳虚寒凝型

聂斌等[9]采用具有温阳活血的扶阳药酒制成中药药膜，运用经络及局部辨证思想，将药膜铺至治疗部位上，在此基础上铺上艾绒灸疗，同时配合点穴疏通经络，使阳气通行全身经络，以散经络之寒，寒除则血凝自消。经过4 周的治疗，结果发现：扶阳火艾灸组总有效率为93.33%；VAS 评分和Lequesne 指数积分较治疗前均明显改善。范春兰等[10]发现KOA 随着年龄的增长，发病的概率也随着增高。而人随着年龄增长，阳气越是不足，根据这一生理特点，范春兰发现临床中KOA 患者以阳虚寒凝型为多见，采用火针点刺疗法治疗阳虚寒凝型KOA，火针在内经中已有记载，亦称“燔针”，该方法集针与灸于一体，局部取穴，施治时可迅速激发人体阳气，使经气汇聚于治疗部位，达到气行血行的目的。有关研究表明，火针点刺直接作用于病灶，加快局部血液循环，提高周围组织细胞代谢，对局部组织异常的水肿、充血、发热、疼痛具有改善作用[11]。还可以调节细胞因子代谢，从而降低KOA 病变过程中IL-1 水平[12]，有效控制炎症的进展。陈永源在治疗阳虚寒凝型KOA 中以补肾壮阳为主，配合走窜的虫类药物，使血不凝滞，气得宣通。以仙灵脾、骨碎补、蕲蛇、蜈蚣、全蝎、威灵仙、防风、羌活制成胶囊，选取30 例KOA 患者进行临床试验，经过1 个月的治疗，结果发现总有效率为93.3% 。

6 小结

有形的人身，需要无形的阳气来推动、运化，才能维持脏腑的功能活动，我们之所以能完成日常生活中的每一个动作，都离不开阳气的作用，阳气充足，脏腑生理功能正常维持，则身无疾病，若阳气运行不畅，脏腑功能失调，百病从生。KOA 作为中老年人常见的骨关节退行性疾病，以关节肿胀疼痛和关节活动受限为主要表现，结合当代人群生活、饮食、作息习惯的原因，阳虚体质普遍存在，诸多医家研究表明，KOA患者阳虚者占大多数，KOA 的发生与进展与人体阳气的衰老有关，在运用扶阳思想治疗KOA 的过程中，发现患者的病情明显改善，这可能与运用温热药物后，改善了膝关节周围的血液循环有关，所谓通则不痛，血不利则为水，血利则肿消；以及扶阳药物或者局部温热物理治疗在一定程度上抑制了关节炎中炎症因子白细胞介素-6、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子的释放，进而减缓关节软骨的丢失。在中医辨证论治的指导下，符合扶阳思路的治疗范围内的KOA，运用扶阳药物及方法，符合中医的“有是证，用是药”，就能达到治疗的效果。

综上所述，对于阳虚阴盛的KOA 患者，运用扶阳法治疗可有效改善患者关节疼痛症状及恢复关节功能，作用优势明显，但是对于关节软骨严重破坏甚至畸形及功能障碍的KOA患者，单纯中医治疗的效果往往不理想，最终还是以手术治疗为主。我们应该充分认清扶阳法在疾病防治过程中的优势所在，充分利用扶阳法特色治疗，在KOA 早期，改善患者的病情，控制KOA 的进展，防止其向晚期转化以减少致畸、致残率，保证中老年人的生活质量，充分发挥中医药在防治骨伤科疑难疾病中的独特优势[13]。