多层螺旋CT扫描多平面重组技术在胃癌术前T、N分期中的应用

付英杰，顾程，李欣，贾学涛，张利霞

唐山市工人医院，河北唐山063000

胃癌是发病率最高的消化系统恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮细胞，并以腺癌为首，占胃恶性肿瘤的95%[1]。对胃癌患者进行准确的术前分期，评价胃癌局部侵犯程度和转移，是指导治疗和评估预后的重要依据[2]。随着多层螺旋CT(MSCT)及相关计算机后处理软件的发展，极大地提高了胃癌患者术前临床分期的准确率，特别是通过多平面重组 (MPR) 技术对传统的薄层增强CT三期图像进行重建，不仅能降低部分容积效应，而且能清晰、直观地显示胃壁浸润及胃周淋巴结转移情况，对其他脏器病变亦可全面显示[3]。本研究通过前瞻性队列研究，将术前MSCT增强扫描图像与MPR技术相结合，并与常规轴位图像及术后病理结果进行比较分析，以探讨MSCT 扫描MPR技术在胃癌患者术前临床T、N分期中的应用效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年5月～2018年5月经胃镜并术后病理确诊为胃癌的患者30例，排除胃腔充盈不良者、未行手术治疗及术中判断无法行胃癌根治术者。入选患者均签署书面知情同意书。其中男19例、女11例，年龄42～73(60.5±8.28)岁。肿瘤位于胃窦部和(或)幽门部20例(66.67%)，胃体部7例(23.33%)，胃底部和(或)贲门部3例(10%)。胃癌分期参照美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)最新TNM分期标准[4]：T1a期1例(3.33%)，T1b期3例(10%)，T2期3例(10%)，T3期4例(13.33%)，T4a期4例(13.33%)，T4b期15例(50.00%)；N0期8例(26.67%)，N1期3例(10.00%)，N2期7例(23.33%)，N3a期7例(23.33%)，N3b期5例(16.67%)。出现淋巴结转移患者共22例，转移性淋巴结共65枚，主要出现在小弯组16例(24.62%)，大弯组12例(18.46%)；其余出现转移性淋巴结的组别依次为第8组6例(9.23%)、第3组和第6组各5例(7.69%)、第7组和幽门组各4例(6.15%)、第4组3例(4.62%)、第5组和第12组各2例(3.08%)；第1、9、11、14、16组和贲门组出现转移性淋巴结比率最小，各为1例(1.54%)。按胃癌的分化程度分类，30例患者中,低分化16例(53.33%)、中低分化5例(16.67%)、中分化6例(20%)，中高分化1例(3.33%)，高分化2例(6.67%)。

1.2 MSCT增强扫描MPR技术处理方法 患者采用Philips Brilliance CT 256层螺旋CT扫描仪。检查前空腹至少6 h，扫描前10 min经肌肉注射盐酸山莨菪碱20 mg；扫描前口服产气粉2包(6 g)，或检查前让患者饮水500～1 000 mL，使胃腔充分扩张(胃壁厚度≤3.5 mm)后立即行CT扫描。腹部CT平扫范围从膈顶到髂前上棘水平，患者取仰卧位，一次屏气扫描。在CT平扫结束后，行三期对比增强扫描。使用自动压力注射器将100 mL非离子型碘对比剂(碘海醇或碘普罗胺)以3～4 mL/s流率经肘前静脉注入体内。CT扫描包括平扫、动脉期(30 s)、门脉期(60 s)和平衡期(120 s)扫描，扫描范围从膈顶至膨胀的胃最下缘。扫描参数：电压120 kv，电流300 mAs，层厚1 mm，层间距1 mm。扫描结束后,由2名诊断经验丰富的影像医师对所得原始图像行交互式实时MPR技术处理。

由2名高年资放射科诊断医师在不明了胃镜结果的情况下对图像进行分析，要求诊断医师经讨论对图像做出统一判断，讨论指标包括：肿瘤的形态、肿瘤的部位、胃壁浸润程度及胃周淋巴结肿大等情况。若CT图像判断的肿瘤部位与手术病理结果不一致，则视为未检出。CT增强图像上胃壁表现为三层，即黏膜层(明显强化)、黏膜下层(低密度)、肌层与浆膜层(轻度强化)[5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。应用χ2检验计算MPR图像对胃癌患者术前临床T分期诊断的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。应用McNemar检验比较常规轴位图像和MPR图像对肿瘤T分期的准确率。应用Kappa检验比较MPR图像和病理结果的一致性：Kappa<0.40，为一致性差；0.40≤Kappa<0.75，则一致性良，可行一般性评估，Kappa≥0.75，则一致性优。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MPR图像、常规轴位图像与病理检查对临床T分期准确率的比较 与病理检查比较,30 例胃癌患者MPR 图像显示临床 T 分期准确率为 83.33%(25/30)，常规轴位图像显示临床 T 分期准确率为 63.33%(19/30)，MPR图像与常规轴位图像比较,P=0.031。MPR 图像上各T分期准确率分别为：T1期96.67%、T2期96.67%、T3期86.67%、T4期86.67%。各T分期灵敏度、特异度分别为：T1期100%、96.15%，T2期66.67%、100%，T3期75.00%、88.46%，T4期84.21%、90.91%。各T分期阳性及阴性预测值分别为：T1期80.00%、100%，T2期100%、96.43%，T3期50.00%、95.83%，T4期94.12%、76.92%。MPR图像显示临床T分期与病理结果Kappa值为0.72(P=0.000)。

2.2 MPR图像与病理检查对临床N分期诊断效能的比较 MPR图像显示，30例胃癌患者中出现淋巴结转移者共16例，转移性淋巴结共59枚，其中淋巴结转移出现在第7组即胃左动脉淋巴结15例(25.42%)，第3组即小弯淋巴结11例(18.64%)，其余出现转移性淋巴结的组别依次为第6组9例(15.25%)、第8组7例(11.86%)、第9组6例(10.17%)、第4组4例(6.78%)、第16组3例(5.08%)，第1、11、13和18组出现转移性淋巴结比率最小，各为1例(1.69%)，这与术后病理显示淋巴结转移最好发于小弯组和大弯组存在部分重叠。

3 讨论

胃是一个走形迂曲的空腔脏器，通常对胃部病变的检查方法有超声双重造影、上消化道钡餐造影、常规CT横断位扫描及胃镜检查。超声双重造影可以清晰显示胃壁各层结构，对病变浸润深度作出准确评估，但该方法不能显示淋巴结转移情况，对腹腔内其他病变显示亦较差[6]。上消化道造影是常用的胃和十二指肠病变检查方法，对胃癌、胃溃疡等病变检出率高，但该方法无法观察胃壁受侵程度，且对胃肠道外部情况无法观察[7]。胃镜检查能直观显示胃内病变，并可取活检对病灶定性，但胃镜检查过程痛苦，且对胃癌的分期帮助不大。常规CT横断位扫描能清楚显示肿瘤所在部位，能一定程度显示胃壁浸润深度，并可观察胃周淋巴结转移情况，但由于观察角度有限，其对肿瘤术前分期的准确率并不高。随着MSCT在临床的广泛应用及后处理功能的拓展，MPR技术成为MSCT诊断胃癌术前分期的有利手段[8]。

MPR技术利用各向同性容积数据进行实时交互式多平面重组，可以清晰显示胃癌浸润深度和病变与周围组织结构的关系。在应用这项技术时，采用阴性对比剂使胃腔扩张，可以更好地观察胃壁结构及肿瘤浸润深度。由于不同部位的胃壁厚度不均，如胃窦壁较厚，扩张后易显示三层结构，而胃体壁较薄，扩张后不易显示三层结构，因此我们筛选出30例胃壁结构显示良好的胃癌术后患者，对获得的CT动态增强图像进行MPR技术处理，并与术后病理结果进行比较，结果显示MSCT增强扫描结合MPR技术对胃癌临床T分期的准确率为83.33%，较常规轴位图像的准确率高，与病理结果一致性良好，可见MPR图像显示胃癌病灶的浸润深度及周围结构受累情况具有明显优势，可为临床术前评估提供可靠的影像学参考。采用低张饮水或充气法将胃腔扩张开，再行三期CT增强扫描，可清楚显示胃壁三层结构，通过MPR技术可多角度观察病变形态、胃壁受累深度及周围结构。为统计方便，本研究将T1a期与T1b期合并为T1期，将T4a期与T4b期合并为T4期。由于T1期肿瘤局限于黏膜层，常规CT扫描容易漏诊，本研究利用水或气将胃扩张，再结合MPR技术，对胃癌早期的检出率有明显提高，T1期准确率为96.67%。此外，因在CT图像上判断癌组织侵犯至固有肌层、浆膜下层还是全层十分困难，故T3和T4期，尤其是T4a期，准确率略低于T1和T2期，均为86.67%，但较以往文献[9，10]报道略高，可能是由于本研究样本量较小的缘故。据研究报道，虽然MPR技术对胃癌T分期诊断的准确性与同时采用轴位、冠状位及矢状位扫描的结果相似，但MPR技术能对胃癌病灶所在部位进行任意层面的重组，能清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，尤其是胃周脂肪间隙的情况。

虽然MPR技术能较全面评估腹腔及腹膜后肿大的淋巴结，但目前CT检查在判断胃癌患者肿大淋巴结是否为转移性淋巴结上并没有形成统一标准。CT对转移性淋巴结的判定主要依靠形态、大小和强化方式等因素。郭华等[11]认为，淋巴结直径>5 mm，或短/长径比值≥0.7，平扫密度相对较高或呈周边高中心低密度，增强扫描呈轻-中度强化的可能为转移性淋巴结。在此研究基础上，结合淋巴结形态，即呈串珠状、团块状或对邻近血管产生压迫的则认为很有可能是转移性淋巴结。本研究通过分组对比，发现病理显示胃癌淋巴结转移最好发于小弯组和大弯组， MPR图像显示淋巴结转移最好发于第7组(胃左动脉淋巴结)和第3组(小弯淋巴结)，二者所示范围部分重叠。可见，MPR技术虽对N分期诊断准确率低，但通过多角度观察，能提高对淋巴结的检出率，不仅能清晰显示胃周增大的淋巴结，对肝总动脉、腹主动脉、腹腔干、脾动脉、胰头周围等不易观察的几组淋巴结亦能清晰显示，能为临床医师提供详细的解剖结构信息，有利于指导术中对淋巴结的清扫及术后对患者生存情况的预判。

综上所述，与MSCT增强扫描常规轴位图像比较，MPR技术可提高MSCT对胃癌患者术前T分期诊断的准确性，虽不能提高N分期的准确性，但能提高淋巴结的检出率，为临床医师提供全面、详实的影像学信息，对指导临床医师制定和实施治疗方案、判断预后等有重要价值。但本研究仍存在一定的局限性，应用MPR技术对CT原始图像进行处理时，对操作者有一定的依赖性，影像医师的熟练程度及经验可能对MPR图像诊断的准确性产生影响；另外，纳入患者均为胃镜并术后病理证实的胃癌患者，存在病例选择偏倚。