石家庄地区输入性及本地发病的新型冠状病毒肺炎患者临床特征对比观察

赵磊，薛剑，王瑜玲，秦浩，史学晗，敦子倩，王海宾，陈灿，李江英

石家庄市第五医院,石家庄050000

2019年12月在湖北省武汉市发现了一种新型冠状病毒(2019-nCoV)，传播速度较快，侵入机体后引起急性呼吸道感染[1,2]，甚至出现急性呼吸窘迫综合征及多脏器衰竭导致死亡。根据世界卫生组织的报告：截至2020年3月11日，全球共报告11 9316例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)确诊患者(其中我国累计报告确诊患者80 958例)，85个国家有确诊患者报告。目前对于COVID-19的研究多集中在武汉地区，而对于国内其他省市本地发病的COVID-19的研究较少，针对输入患者和本地发病患者临床特征的对比研究更为少见。本研究对石家庄地区输入与本地发病的COVID-19患者的人口学特征、临床症状、实验室检查及影像学表现进行了比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月21日～2月25日石家庄市第五医院收治的COVID-19患者30例，均依据COVID-19诊疗方案(试行第七版)诊断标准[3]确诊。按照COVID-19患者流行病学史是否为外地输入性患者，分为输入组12例(发病前14 d内到过武汉等疫区的流行病史)、本地组(发病前14 d内无外出流行病学史)18例。 患者均经过咽拭子RT-PCR核酸检测示2019-nCoV核酸阳性2次。

1.2 资料收集 收集电子病历中的以下资料：①年龄、性别、病史、是否为聚集发病及临床症状、体征;②血常规、C反应蛋白(CRP)、T淋巴细胞亚群检测结果，2019-nCoV咽拭子核酸检测结果[采用RT-PCR法。结果判断：阳性：同一份标本中2019-nCoV 2个靶标检测均阳性(扩增曲线S型，CT值<35)；阴性：2019-nCoV 2个靶标检测CT值≥38或者未检出；可疑：扩增曲线S型，且35

2 结果

2.1 两组性别、年龄、病史、是否聚集发病及临床症状、体征、临床分型比较 输入组男、女分别为10、2例；年龄<18岁、19～29岁、30～49岁、50～69岁、70～79岁分别为0、0、7、4、1例，成人/儿童为12/0例；既往慢性病病史有、无分别为9、3例；聚集性发病是、否分别为6、6例。本地组男、女分别为9、9例；年龄<18岁、19～29岁、30～49岁、50～69岁、70～79岁分别为5、0、8、5、0例；成人/儿童为14/0例；既往慢性病病史有、无分别为5、13例，聚集性发病是、否分别为18、0例。两组性别、年龄比较，P均>0.05。其中输入组的年龄多集中在30～49岁，本地组年龄分布较为均匀、其中包含4例儿童，输入组多以青壮年为主。本地组聚集性感染比例高于输入组(P<0.05)。

输入组临床症状表现为发热11例、咳嗽4例、头疼2例、咽痛4例、肌肉痛0例、腹泻0例、乏力0例，无症状感染1例；本地组分别为发热6例、咳嗽6例、头疼1例、咽痛1例、肌肉痛2例、腹泻1例、乏力3例，无症状感染8例。两组都以发热、咳嗽为主要临床症状，两组发热发生率比较，P<0.01；输入组中头疼、咽痛患者较本地组增高，但两组比较，P>0.05；输入组无症状感染者比例低于本地组 (P<0.01)。输入组临床分型为轻型1例、普通型8例、重型2例、危重症型1例，本地组分别为轻型8例、普通型8例、重型2例、危重症型0例，两组临床分型比较，P>0.05。

2.2 两组血常规、CRP、肝功能、T淋巴细胞亚群、咽拭子核酸检测结果、2019-nCoV抗体检测结果及CT影像学表现比较 输入组：WBC (5.68±1.97)×109/L、中性粒细胞计数(N)(3.65±1.45)×109/L、淋巴细胞计数(L)1.56(1.09～1.84)×109/L，本地组分别为(5.43±1.57)×109/L、(3.11±1.32)×109/L、1.85(1.28～2.41)×109/L，两组比较，P均>0.05。输入组、本地组CRP分别为 8.84(1.24～14.52)、0.05(0.02～0.42) mg/L，两组比较，P<0.05。输入组：谷丙转氨酶(ALT)20.95(12.53～49.53)U/L、谷草转氨酶(AST)(40.11±37.48)U/L、乳酸脱氢酶(LDH)(197.75±44.79)U/L，本地组分别为21.65(12.95～29.43)、(25.80±9.74)、(187.41±36.30)U/L，两组比较，P均>0.05。输入组：CD3+、 CD4+、CD8+T细胞分别为(1 241.91±800.74)、(635.73±374.65)、(522.45±367.89)个/μL,本地组分别为 (1 515.94±881.61)、(690.83±411.24)、(708.39±489.36)个/μL，两组比较，P均>0.05。输入组咽拭子核酸转阴天数、咽拭子复阳分别为(13.90±5.43)d、0例，本地组分别为(11.88±7.74)d、4例；两组咽拭子核酸转阴天数比较，P>0.05，咽拭子复阳率比较，P<0.01。输入组IgM转阳天数(12.11±7.06)d、IgG转阳天数(16.51±7.27)d、IgM/IgG抗体持续阴性2例(16.67%)，本地组分别为(6.10±4.60)d、(10.18±5.96)d、2例(33.33%)，输入组IgM转阳天数、IgG转阳天数均高于本地组 (P均<0.05)，两组IgM、IgG抗体持续阴性比较，P>0.05。

输入组CT影像表现为病变位于双肺多叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、右肺广泛、左肺上叶、左肺下叶分别为3、5、4、5、3、4、4例，本地组分别为2、2、3、3、2、2、4例，两组比较，P均>0.05。

3 讨论

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多起2019-nCoV感染的肺炎病例。随着疫情的迅速蔓延，截止到目前，全世界引起了COVID-19的爆发。据研究[4,5]报道，2019-nCoV能够在人际之间迅速传播，人群普遍易感。石家庄市作为河北省省会城市，春节前武汉等返乡人员激增，导致石家庄本地患者感染。石家庄市第五医院为定点收治医院，目前共收治30例COVID-19患者，其中12例为武汉等地输入性患者，其余18例COVID-19患者长期居住本地。

本研究结果显示，输入组发病以男性为主(83.33%)，发病年龄全部为成年人(100.00%)，本地组发病特点在性别方面没有明显特异性，年龄<18岁患者占比27.78 %，其中儿童患者4例。本地组全部为家庭聚集性发病，年龄呈现家庭分布特征为主，而输入组多以青中年为主，可能与因春节返乡等原因流动性较大有关。Huang等[6]关于1 099例COVID-19患者的分析结果显示，低热、咳嗽为主要临床症状；2019-nCoV感染后，临床症状不典型患者比例很大，且人群普遍易感。本研究结果显示，两组患者中都以发热、咳嗽为主要临床症状，但输入组发热患者较多，达到91.67%；而本地组患者中，除发热、咳嗽症状外，部分患者仅出现咽痛、乏力，1例患者以腹泻为主要临床症状，临床表现非常不典型，与Yang等[7]学者报道相似，导致该病诊断困难，应在临床症状的基础上，关注其流行病史。部分COVID-19患者无任何临床症状，甚至肺部CT也正常，只有咽拭子核酸阳性，称之为无症状感染者，该类患者往往在密切接触者中发现。本院共收治9例无症状感染者，其中8例为本地组患者，提示如果监测部门仅将筛查重点放在发热患者身上，这些无症状患者会被忽略，从而造成疫情控制失败。 本研究发现输入组患者多为武汉长期居住者或有近期武汉旅行史，本地组患者均与返乡人员有密切接触史，这表明石家庄地区的COVID-19暴发是由输入性患者引发的，二级病例为密切接触者发病，关于本地组患者临床症状不典型，部分患者为无症状感染者，其原因是否与本地感染2019-nCoV毒力减低有关，应进一步探讨。

病毒感染患者通常会出现白细胞正常或减低，部分患者出现淋巴细胞减低。Tian等[8，9]针对流行性感冒的研究结果显示，病情越严重的患者，淋巴细胞计数越低。以往对SARS的研究显示，病毒感染机体后，到达淋巴结和脾等免疫器官，会不断增殖，侵袭更多的淋巴细胞和单核细胞，淋巴组织呈灶性坏死, 部分淋巴细胞凋亡，从而导致淋巴细胞水平下降，而与SARS具有高度同源性的COVID-19极有可能对机体免疫系统进行侵犯而导致了淋巴细胞下降。这可能是因为2019-nCoV直接或间接杀灭淋巴细胞或抑制淋巴细胞生成，但是具体机制需要进一步研究。本研究发现，输入组淋巴细胞降低比例高于本地组，而且输入组重症病例数多于本地组患者，其原因可能与输入组患者感染2019-nCoV毒力较高有关。本研究发现，输入组CRP值明显高于本地组，其原因可能与输入组病毒载量较高，致病性高于本地组，从而导致机体产生炎症风暴有关。研究[10,11]发现，2019-nCoV感染可能主要影响T淋巴细胞亚群，尤其是CD4+T细胞，导致细胞数量以及IFN-γ产生明显减少，重型患者下降幅度高于普通型患者，提示T淋巴细胞在抗病毒方面具有突出作用。本研究发现输入组CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群较本地组减低，进一步提示输入组病情相对较重，机体的炎症反应较为明显，具体的机制需要进一步研究分析。

目前多地多家临床机构已出现2019-nCoV核酸检测假阴性情况，从而导致核酸检测结果与临床症状、影像学检查不相符，这其中涉及到样本采集与存放、病毒感染的部位、RNA提取方法、核酸检测试剂盒质量问题等多方面因素[12,13]，给2019-nCoV感染诊断及防疫防控带来巨大的影响。病毒感染机体后，机体的免疫系统对病毒进行免疫防御并产生特异性抗体，其中特异性IgM抗体是机体感染后早期产生的抗体，可提示现行感染或新近感染。IgG抗体是再次免疫应答产生的主要抗体，提示病情进入恢复期或存在既往感染。因此， IgM、IgG检测在病毒感染的诊断方面具有重要价值[14,15]。徐万洲等[16]研究显示，2019-nCoV IgM检测，敏感度达到70.24%，IgG检测的敏感度高达96.10%。本研究发现，输入组2019-nCoV特异性IgM 和 IgG 抗体总阳性率83.33%，高于本地组IgM和IgG 抗体总阳性率66.67%，分析其原因可能与本地组8例无症状感染者免疫功能正常，体内病毒感染量较低，导致其未产生抗体有关，而本地感染的COVID-19患者IgM和IgG转阳时间明显少于输入组感染者，可能与本地发病的COVID-19患者多在输入性COVID-19患者确诊后进行筛查，并且无症状患者比例较高，导致发病时间和入院时间差距较大有关，具体原因将进一步研究。

总之， 石家庄地区输入性COVID-19患者临床症状以发热、咳嗽为主，炎症指标较高，病情相对较重；本地组患者以家庭聚集性发病为主要特点，年龄分布特点呈家庭分布特征为主，大部分患者临床症状轻微，部分患者为无症状感染者，而且2019-nCoV特异性IgM 和 IgG 抗体阳性率偏低，容易导致误诊、漏诊，因此针对本地居民应加强流行病学调查，做到早期发现、早期诊治，防止疾病扩散。