超声术前辅助定位在多发伤伴肋骨骨折治疗中的应用

盛小明，虞俊波，刘佳佳，杨洋，朱东波，沈丛林

南通大学附属医院，江苏南通226001

多发伤常合并失血性休克、胸腹部损伤、四肢骨折等，患者病死率较高[1,2]，而呼吸和循环稳定是处理好多发伤患者最重要的两点。多发伤伴肋骨骨折常合并血气胸、肺挫伤、连枷胸等，直接引起患者呼吸、循环障碍，甚至早期就可以导致患者死亡。许多研究表明，在患者病情允许的情况下，早期对多发肋骨骨折进行手术干预，可以明显改善患者血氧交换，减轻疼痛，有利于咳嗽排痰，缩短病重患者呼吸机的使用时间，从而降低病死率，促进患者快速康复[3～5]。而对于多发伤手术患者，缩短手术时间，减少手术创伤，尽快恢复功能，无疑是手术的主要目的。所以，简便、精确的术前定位手段显得尤为重要。我们采用回顾性病例对照研究分析南通大学附属医院创伤中心收治的62例多发伤伴肋骨骨折内固定手术的患者，探讨超声术前辅助定位在多发伤伴肋骨骨折治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经南通大学附属医院医学伦理委员会批准，收集2016年2月～2019年7月创伤中心

收治的多发伤伴肋骨骨折患者。纳入标准[3,6]:①多发伤肋骨骨折断端明显移位(骨折断端≥1/4肋骨宽度)；②存在连枷胸、胸廓塌陷；③合并大量血气胸，或进展性血气胸；④骨折断端疼痛难忍，常规药物难以控制；⑤住院至手术时间<3周。排除标准：①合并其他重要部位损伤；②合并慢性基础疾病，不能耐受手术；③因各种原因患者拒绝手术治疗。在336例多发伤伴肋骨骨折患者中，选择行肋骨骨折切开复位内固定手术治疗者62例，男42例、女20例，年龄(56.6±8.8)岁。其中，2016年2月～2017年12月术前采用肋骨正斜位X线片+胸部肋骨CT三维重建进行术前定位30例(A组)，男21例、女9例，年龄(54.9±9.3)岁，交通伤16例、摔跌伤4例、重物压砸伤5例，创伤严重程度(ISS)评分(25.7±6.1)分，住院至手术时间为(6.3±5.4)d，肋骨骨折总数为273根；2018年12月～2019年7月在原检查基础上术前采用彩色多普勒超声辅助定位32例(B组)，男21例、女11例，年龄(58.2±8.3)岁，交通伤25例、摔跌伤2例、重物压砸伤1例，ISS评分(24.0±7.6)分，住院至手术时间为(5.4±3.1)d，肋骨骨折总数为327根。两组性别、年龄、致伤原因、创伤程度等资料具有可比性。

1.2 术前定位方法 所有患者入院即行肋骨正斜位X线片+胸部CT肋骨三维重建检查，A组术前主要结合X线、CT三维重建、触诊和患者压痛点进行骨折断端体表定位，B组在A组基础上结合肋骨骨折部位超声检查进行骨折断端体表定位。超声采用美国通用LOGIQ e笔记本式彩色超声诊断系统，以B超定位点为最终标记点。

1.3 肋骨骨折内固定方法 两组根据具体病情进行围手术期治疗，术中采用全身麻醉，手术方法基本一致。术中取健侧卧位，充分暴露肋骨骨折部位。根据标记点选择并设计手术切口，切口选择尽量照顾多个骨折部位，尽可能微创化。切口沿皮纹、肌纤维走行方向切开，避免直接切断肌肉；小心显露骨折断端，避免出血过多。手术内固定器械全部选用肋骨爪(江苏常州华森医疗器械有限公司)，将肋骨骨折断端直视下牵拉撬拨复位后置入肋骨爪并钳夹固定，注意不要损伤肋间血管及神经。肋骨骨折内固定术后，常规置入胸腔闭式引流并麻醉下鼓肺。患者术后均顺利安返病房，并继续其他治疗。

1.4 观察指标 术中判断骨折断端与体表定位标记点吻合情况，记录单根肋骨手术切口长度、单根肋骨手术暴露时间(切开至完整暴露肋骨骨折断端)。术中骨折断端与体表定位标记点吻合或距离体表定位标记点<2 cm即为定位准确，骨折断端距离体表定位标记点≥2 cm即为定位不准确。

2 结果

A组共手术固定骨折肋骨103根，准确定位69根，定位准确率67%，单根肋骨手术切口长度(3.7±1.0)cm、暴露时间(6.8±1.4)min。B组手术固定骨折肋骨141根，准确定位129根，定位准确率91%，单根肋骨手术切口长度(2.4±0.5)cm、暴露时间(4.2±0.9)min。两组在定位准确率及单根肋骨手术切口长度、暴露时间差异均有统计学意义(P均<0.05)。患者术后均无胸腔大出血等并发症，胸腔闭式引流通畅，切口愈合良好，综合治疗后均顺利出院。

3 讨论

多发伤常合并颅脑及胸腹部损伤，是目前中青年外伤死亡的主要原因之一[7，8]。在处理严重创伤出血的患者时，对于呼吸和循环的处理特别重要。多发伤伴多发肋骨骨折可引起呼吸和循环双重障碍，特别是当出现低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等情况时，患者手术的风险明显增加。所以，选择合适的手术时机及手术方式，尽量减小手术创伤，是所有创伤外科医师一直追求的目标。在严重多发伤伴多发肋骨骨折患者中，对肋骨骨折进行内固定治疗，其重要性已不言而喻[9，10]。它可以纠正胸廓畸形，改善呼吸及血氧交换；减轻骨折断端刺激引起的疼痛，促进肺部排痰，防止或减轻肺部感染；降低重症患者呼吸机使用时间，加速患者康复、防止多发伤后期相关并发症、减少患者住院时间及费用。

目前，对于胸部损伤肋骨骨折的临床诊断，主要采用X线(肋骨正斜位/全胸片)和多层螺旋CT的肋骨三维重建[9,11]。两者综合分析对肋骨骨折有很高的诊断价值，同时对判断肋骨骨折是否有手术指征具有决定性作用。以往，手术者主要是通过结合X线、CT三维重建、触诊和压痛点进行术前体表定位并标记，但对具体的手术部位定位不够精确。这就经常导致手术切口有偏移，或者切口较大，从而使手术暴露时间延长，手术创伤增大。

彩色多普勒超声在临床应用极其广泛，对其研究逐渐深入。近几年，超声在肌骨方面的研究颇多，有些学者还将其用于肋骨病变的活检[12，13]。相比X线和CT检查，彩色多普勒超声具有无辐射、检查灵活方便、无创的优势，关键可以灵活地在体表进行精确定位并标记，所以更易被医生和患者所接受。有关研究显示，彩色多普勒超声诊断肋骨骨折的精准度可达0.2 mm[14]，加之不易受呼吸运动的影响，完全可用于术前对手术部位的精确定位。本研究术前通过X线及CT的肋骨三维重建图像先确认需要手术的肋骨根数及大体体表部位，然后用彩色多普勒超声进行精确定位并标记。结果显示，B组肋骨断端定位准确率高于A组，手术切口长度、单根肋骨暴露时间均短于A组。由此可见，术前精确的体表定位可使手术切口设计更短、更少、更合理，骨折暴露时间缩短，从而可能缩短麻醉时间，减轻患者的手术创伤，更利于患者恢复。另外，手术时机及部位也直接影响定位准确率。Pieracci等[15]研究发现，肋骨手术内固定时机应尽早，骨折后2～3 d手术最佳。由于患者均为多发伤，需要手术的部位也较多，具体的手术顺序还要视患者具体病情具体分析。本研究一般在术前1～2 d进行床边B超精确定位并标记，A组、B组住院至手术时间分别为(6.3±5.4)、(5.4±3.1)d。相对于单纯胸部外伤肋骨骨折患者而言，本研究中患者住院至手术时间总体相对偏长。这就意味着肋骨骨折断端血肿更严重，低蛋白、炎症因子增多所致肿胀更明显，抑或有原始骨痂形成等情况的出现，均对A组通过触诊压痛点的定位精准度产生影响。此外，在非麻醉状态下多发伤患者有时未能摆出合适的检查体位，特别是有后肋骨折者，在一定程度上也影响了定位的准确性。彩色多普勒超声检查则完全避免了上述不足，实现了既精准快捷又安全无创，更适合于多发伤患者。

与此同时，彩色多普勒超声定位也有一定的局限性[6]。由于超声的物理显像特点，对于肋骨骨折断端表面有过厚脂肪覆盖、血肿或皮下气肿等情况会使图像显示不够清晰，导致定位不够精准；另外，创伤外科医师的超声技术和临床经验也至关重要。本研究患者损伤部位较多，病情比较复杂，关于肋骨骨折手术的选择，相对持保守态度，总体手术率为18.5%。我们认为，在患者血氧交换充分的情况下，尽量不增加患者的额外创伤为前提，以上观点将在今后的研究中进一步探讨。

综上所述，在术前通过X线片及CT三维重建明确肋骨骨折手术内固定数量及大体体表部位的基础上，利用彩色多普勒超声对手术部位进行精确定位并体表标记，能正确指导手术切口的设计，使手术暴露时间缩短，减少麻醉时间及术中创伤，有利于患者的快速康复；而且，彩色多普勒超声仪移动方便，更加适合严重多发伤不易挪动的患者。与此同时，这需要创伤外科医生充分熟悉并掌握彩色多普勒超声的使用方法，并能紧密结合患者的体征及辅助检查结果进行综合判定。相信随着我们研究的深入，彩色多普勒超声在临床的应用会更加广泛和精准。