动脉性勃起功能障碍的发病危险因素及治疗研究进展

鲍丙豪，王继升，王彬，代恒恒，邓省，冯隽龙，李海松

1 北京中医药大学东直门医院，北京100700；2北京中医药大学研究生院

勃起功能障碍(ED)是最常见的男性性功能障碍疾病，对患者的生活质量、与性伴侣的关系及家庭稳定造成了严重影响。根据其病因机制，可将ED分为心理性与器质性两种，后者又可进一步细分为内分泌性与非内分泌性ED，非内分泌性ED中又以动脉性ED最常见[1，2]，国内外研究[3]显示，动脉性ED占ED人群的20%～70%。动脉性ED的发展受多种危险因素影响，尚无特效治疗药物及治疗手段。现将动脉性ED的危险因素以及治疗研究进展综述如下。

1 动脉性ED的危险因素

1.1 血管损伤 阴茎动脉流入血量的增加以及静脉流出血量的减少导致阴茎海绵体组织内部充血是阴茎勃起的实质。当阴茎血管本身出现损伤时，局部动脉血供减少使得进入阴茎海绵体内部的血流量不足；而长期的动脉灌注不足会引起慢性缺血、缺氧，使得海绵体内皮细胞以及平滑肌出现超微结构上的损伤，导致阴茎器质性病变[4,5]。例如，体内糖脂代谢的紊乱不仅会导致体内大血管病变，对于阴茎海绵体内动脉等微小血管的影响亦不容忽视；在增加动脉粥样硬化风险的同时，也对静脉丛的闭合功能产生影响，使海绵体平滑肌超微结构发生改变，内皮细胞减少以及间质组织增生等。上述病变可以直接使得海绵体血流灌注不足，引起动脉性ED。同时，动脉性ED患者微小血管损伤往往提示着全身性大血管损伤的出现，对于早期预防心脑血管疾病具有重要意义[6]。

1.2 血管内皮损伤 阴茎血管内皮具有保持稳态及调节血管、海绵体平滑肌收缩的作用，其出现损伤是动脉性ED的主要危险因素之一。越来越多的研究表明，阴茎血管内皮具有一定的自分泌、内分泌功能，其形态以及功能的正常对于保持血管压力、抑制血栓形成、调控平滑肌舒张等具有重要意义[7]。糖尿病、高血脂、冠心病、高血压等可导致血管内皮功能障碍的疾病，均可诱发动脉性ED。内皮细胞损伤与再生能力的平衡状态，决定了内皮细胞功能的紊乱以及损伤程度。高血脂、糖尿病等代谢相关疾病损伤了血管内皮的再修复能力，使内皮细胞功能出现永久性紊乱，进而加重动脉性ED的临床症状。

1.3 神经系统病变 与阴茎正常勃起有关的神经系统包括交感神经、副交感神经以及感觉神经[8]，其中阴茎海绵体神经(CN)作为盆神经节分支对于阴茎的勃起起到至关重要的作用。在性刺激的作用下，中枢神经产生的性冲动经传出神经到达阴茎海绵体神经，并通过释放相关神经递质使得阴茎海绵体及血管平滑肌舒张，局部血流迅速增加，阴茎体积快速增大；而此时亦会因阴茎白膜压迫静脉，使得海绵体内的血液暂时无法回流，出现坚硬勃起状态以满足性生活需求[9～11]。有研究显示，对于糖尿病性勃起功能障碍患者而言，其阴茎背神经会出现损伤进而传导速度明显下降[12]。此外，神经系统的损伤会导致阴茎动脉血管平滑肌舒张障碍，加重动脉性ED的临床症状。

1.4 尿道或骨盆损伤 在年轻男性群体中，尿道或骨盆损伤是导致动脉性ED的重要原因之一[13]。有研究显示，骨盆骨折及后尿道损伤患者ED发生率达42%左右[14]。钝性外伤产生的剪切应力可损伤阴茎的勃起血管及神经，同时导致损伤部位附近肌肉牵拉裂伤。此外，支配阴茎勃起的海绵体神经及阴部内动脉供应阴茎的血管形成血管神经丛，伴行于尿道穿过尿生殖膈平面到达膜部尿道层面[15]；当后尿道损伤时，由于海绵体神经及血管断裂导致动脉性ED的发生。

2 动脉性ED的治疗方法

2.1 口服磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂 阴茎疲软的机制之一在于阴茎海绵体中的PDE5对环磷酸鸟苷(cGMP)的水解作用，cGMP含量下降，抑制了阴茎海绵体平滑肌的松弛。PDE5抑制剂可以通过减少cGMP在体内的降解从而提高其浓度，使阴茎海绵体平滑肌舒张增加，阴茎动脉血供随之增加，在性刺激的作用下使阴茎勃起硬度增强[16]。目前，口服PDE5抑制剂是治疗包括动脉性ED在内的各类ED的一线用药。研究表明，其对于ED的总有效率约为80%[17]，临床常用的PDE5抑制剂有西地那非、他达拉非以及伐地那非等，但动脉性ED对该类药物治疗反应性较差，这是因为PDE5抑制剂不能从根本上改善血管、神经等损伤。

2.2 真空负压吸引 真空缩窄装置(VCD)作为治疗ED的一线非外科手术的治疗选择[18]，与正常勃起产生的机制不同，VCD不需要神经、血管、内分泌等相互作用。VCD诱导勃起是因为通过负压吸引将静脉和动脉混合血抽吸进入海绵体腔，减少静脉血流出，增加海绵体直径。VCD作为PDE5抑制剂治疗无效的动脉性ED患者的一种替代选择，其最大的优点就是促进根治性前列腺切除术后和骨盆损伤后阴茎的康复。有研究显示，VCD单独治疗ED的有效率为65%～90%。与自然诱导的勃起相比，VCD诱导的阴茎勃起无论是外观和手感均与正常勃起存在一定差异。对于出血性疾病患者和正在使用抗凝药物治疗的患者，VCD可能会导致瘀点、瘀斑、血肿等，需要谨慎使用。

2.3 体外冲击波(ESW) ESW是一种携带能量的特殊声波[19]，其中低能量ESW能促进血管生成，释放如一氧化氮合酶(eNOS)、血管内皮生长因子(VEGF)、增殖细胞核抗原(PCNA)等血管生成因子，起到扩张血管、促进血液循环、改善阴茎血供等作用。有研究表明，低强度ESW联合药物可有效改善阴茎局部血管内皮功能与神经功能，有利于增加阴茎海绵体血管内充血量进而增加阴茎勃起硬度[20,21]。但是，目前ESW治疗动脉性ED的远期疗效、安全性以及不良反应等仍需长期随访，且国内也尚未开展大规模临床试验研究。

2.4 介入治疗 与心血管相关疾病的治疗相似，微创介入治疗(如球囊扩张术或支架置入术)是动脉性ED可供选择的一种治疗手段[22]。通过阴部内动脉造影术可观察到动脉性ED患者阴茎动脉病变部位、病变程度及是否存在血管畸形等情况，进而评估介入治疗的可能性，并可同时进行球囊扩血管治疗或支架介入治疗。国外的部分小规模临床研究表明[23,24]，介入治疗可以显著改善动脉性ED患者的勃起功能。但是，就目前的技术水平而言，介入治疗无法解决微血管病变的动脉性ED，同时该治疗手段存在术后血管再狭窄、长期疗效降低等问题，需要后续更大规模的临床随机研究以明确其疗效以及可能出现的不良反应等。

2.5 阴茎假体植入 阴茎假体植入术即利用外科手术的方式把具有可塑性或充气性能的填充物植入阴茎海绵体。对于口服药物治疗无效或其他治疗失败而希望较永久获得治疗的ED患者，阴茎假体植入后不干扰排尿、性高潮或快感，可作为动脉性ED的治疗方式之一[25]。但是该手段存在感染、冷阴茎头综合征、机械故障以及费用昂贵和国人接受度低等缺点[26]，有待于进一步改进。

2.6 中医药治疗 中医药防治ED历史悠久，传统中医学虽无动脉性ED病名，但根据其“痿而不举，举而不坚，坚而不久”的临床表现将其归于“不起”“阴痿”“阴器不用”“阳不举”“筋痿”等范畴。中医学认为，其病因多与肾虚、肝郁、湿热、血瘀、脾虚等因素相关，治疗方案亦多从补肾、活血、疏肝、祛湿、健脾等入手，治疗手段包括中药、针灸、推拿等。目前，中医药治疗ED的机制研究主要集中在对NOS/cGMP通路的影响、阴茎海绵体平滑肌舒张调节以及抗氧化及器官保护作用等[27]。由于中医治疗动脉性ED方药个体化明显，缺乏高质量的循证医学证据作为支撑，因此需要进一步探索出适合中医药的临床研究方案，为中医药治疗ED提供高质量临床以及实验研究数据，以期获得国内外医学界认可。

2.7 其他治疗 除上述目前临床上常见治疗手段以外，对于动脉性ED的治疗还有其他尚处于研究初级阶段的方案，如干细胞治疗、基因治疗等。动物实验显示，向发生海绵体血管组织损伤的大鼠注射适当数量的胚胎干细胞，能够促进其体内分布的受损干细胞实现快速修复，改善勃起状况[28]。夏雨果等[29]通过观察脂肪干细胞对大鼠阴茎的作用，发现脂肪干细胞能够分泌神经营养素营养神经，亦能够引起血管的再生和成长。宋志宇等[30]向动脉性ED模型大鼠阴茎海绵体内注射血管内皮生长因子基因，发现大鼠勃起功能虽未恢复到正常水平，但存在部分改善，认为该法对大鼠动脉性ED起到一定的治疗作用。这些方案为动脉型ED的治疗提供了新的思路，但这些治疗手段仍处于前期研究验证阶段，其研究意义大于临床意义，短时间内无法大规模运用到临床。

综上所述，动脉性ED作为ED的最常见类型，对于患者性生活质量以及性伴侣之间的稳定关系产生了严重影响，阴茎血管以及血管内功损伤和神经系统病变是其主要危险因素。目前，对于动脉性 ED的常用治疗手段包括PDE5抑制剂、真空负压吸引、体外冲击波、中医药治疗、阴茎假体植入与介入治疗等，而基因治疗或者干细胞治疗等仍处于研究探索阶段，尚不能大规模应用于临床，但是为今后的相关研究提供了新思路，值得进一步探索。