新型冠状病毒肺炎合并消化道出血8例报告

简辉，吴安定，王娟娟，杜恒，余洁，肖海鹏，童希文，张红英，秦清

1 黄冈市中心医院，湖北黄冈438000；2 西安市中医医院

截至2020年3月2日，湖北省现有新型冠状病毒肺炎(COVID-19)：确诊病例28 216例(武汉24 144例、黄冈445例)，累计确诊病例67 217例(武汉49 426例、黄冈2 907例)[1]。随着疫情的进展，新发及疑似病例逐渐增多，我院启动大别山医疗中心做为COVID-19定点医院，收治COVID-19确诊病例及疑似病例，集结医护人员重点防控疫情。同时，临时整合消化内科和胃肠外科，在疫情期间治疗COVID-19合并消化道内外科疾病。现将疫情期间收治COVID-19合并消化道出血8例患者的诊治及防护过程回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月15日～3月2日，大别山区域医疗中心隔离病区收治8例消化道出血患者，男6例，女2例；年龄40～80岁，平均62.63岁；其中4例有武汉旅居史，4例发热(3例伴便血)、1例咳嗽伴便血、2例呕血、1例胸闷伴便血入院，发病至入院的时间间隔为1～11 d。胃癌伴出血2例(既往胃镜病理明确)，胃溃疡伴出血2例(既往已确诊胃溃疡)，肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血1例(有肝硬化病史)，出血原因不明3例。入院时凝血功能、血小板均在正常范围，大便常规隐血阳性，红细胞及血红蛋白降低；6例D-二聚体升高，淋巴细胞计数降低4例，超敏C反应蛋白升高6例；均行胸部CT检查及新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测(实时荧光RT-PCR)，均有临床症状及COVID-19影像学特征[2]，2例核酸阳性。依据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]，2例为确诊病例，6例为临床诊断病例。2020年2月18日国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]，据此将6例临床诊断病例调整为COVID-19疑似病例，肺炎病情分型轻型2例、重型6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 患者卧床休息，减少活动；疑似病例行单间隔离，隔离病房患者无陪护；严密监测各项生命体征，根据病情给予氧气吸入；保持呼吸道通畅，特别注意避免呕血时吸入气道引起窒息；加强巡视，观察呕血与便血情况。

1.2.2 内科治疗 对4例无活动性出血的患者，主要予以禁食、抑酸护胃(泮托拉唑静滴)、抑酶(奥曲肽皮下注射)、酌情使用止血药物(云南白药胶囊、尖吻蝮蛇血凝酶)、营养支持等对症支持治疗。对4例活动性出血病情危重者，禁食禁水，常规心电监护，记24 h出入量；快速建立有效静脉通道，迅速补充血容量防止休克，出血量大时及时输血；同时给予抑酸护胃(奥美拉唑持续静脉泵入)、抑酶(奥曲肽静脉泵入)、止血(止血敏、白眉蛇毒血凝酶等)，维持水电解质平衡，营养支持等对症治疗。所有患者及时复查血常规、血生化等指标评估病情。

1.2.3 内镜治疗 1例胃溃疡患者因内科保守治疗效果欠佳，反复活动性出血，于急诊胃镜检查同时行内镜下热凝止血治疗；手术顺利，术后转隔离病房继续内科治疗。

1.2.4 手术治疗 1例胃癌并消化道出血患者(疑似病例)，入院前胃镜检查示贲门下溃疡，病理检查为高级别腺上皮内瘤变、局部黏膜内癌变，拟限期行手术治疗；后因上消化道出血急诊入院，保守治疗效果欠佳。经普外科、消化内科、肿瘤科、感染科、呼吸内科、麻醉科多学科会诊，考虑患者胃贲门癌伴活动性出血，内科治疗无法控制，肺部病情尚可，有急诊手术指征，经充分评估及术前充分准备，遂急诊行根治性胃癌切除术；术后返回隔离病房，按胃癌术后常规处理。

1.2.5 COVID-19治疗 以国家发布诊疗方案结合患者实际情况行个体化治疗：常规氧疗，根据氧合情况，酌情使用高流量氧气吸入或机械通气；如出现急性呼吸道窘迫综合征可行气管切开机械通气，严重者行体外膜肺氧合(ECMO)治疗；常规予以α-干扰素雾化、利巴韦林抗病毒治疗，预防性抗感染治疗(单用莫西沙星)；对有明确合并细菌感染者可经验性加用第三代头孢菌素，对肺炎病情进展较快或危重型患者给予激素、免疫球蛋白冲击治疗；轻症或消化道出血病情稳定患者，请中医科会诊，针对性给予中药治疗。

1.3 防护方法 就诊患者必须配戴口罩，发热患者到发热门诊就诊。内镜室、CT室、手术室等相关科室需进行区域划分，设立专用设备及操作间；有专用通道，设立污染区、半污染区、清洁区。医护人员严格按照标准流程做好三级防护，必要时请院感人员指导；行有创操作和手术治疗时，应减少参与人员；提醒患者做好自我防护，诊治完毕后按规定对设备和操作间消毒。治疗期间疑似病例需单间隔离，避免院内交叉感染。

2 结果

本组6例行内科药物治疗，1例行内镜下热凝止血治疗，1例行手术治疗；均接受抗感染、抗病毒治疗，6例配合中药治疗，1例行ECMO治疗；7例输血和止血药物治疗，4例接受皮质激素治疗。截至3月2号，本组病例无死亡。6例治愈出院，常规隔离14 d；2例稳定期观察治疗中；经核酸检测，参与诊治医护人员均未感染SARS-CoV-2。

3 讨论

根据3月2日国家卫生健康委员会[1]公布数据，现有COVID-19确诊病例30 004例(其中重症病例6 806例)，重症率为22.68%。本组有6例消化道出血病例为重症，重症率为75%，远高于国家平均水平。据文献报告，COVID-19潜伏期为1～14 d，发病至入院的时间间隔多为5～16 d；本组病例入院时间间隔为1～11 d，表明合并消化道出血的患者发病至就诊时间明显缩短。

目前尚无针对COVID-19的有效治疗药物，多以预防继发感染、减少并发症、缓解症状及进行器官功能支持治疗为主。COVID-19合并消化道出血治疗尚无文献报道。通过8例病例的诊疗，我们发现多为上消化道出血，符合消化道出血临床发病特点[5]。首先，医护人员在诊疗过程中需做好防护工作，严格执行三级防护。研究发现，COVID-19的基本传染数值估计在2.24～3.58，采取有效防护措施后有效传染数(Re)为1.5,表明在采取了有效防护措施后可以显著降低Re。经核酸检测，参与本组患者诊治的医护人员均未感染SARS-CoV-2。

入院时我们对8例患者病情进行了详细评估，明确病情轻重及初步治疗方案。对以活动性出血为主的患者，我们以控制消化道出血为治疗重点，优先考虑抑酸护胃、抑酶、止血、输血、维持水电平衡等内科治疗；对内科治疗无法控制的消化道出血患者，应及时考虑内镜、介入及手术治疗；但应严格把握指征、操作或手术治疗时机，尽可能减少操作医务人员，做好三级防护、转运、消毒、隔离等工作，避免医务人员的感染。本组资料结果显示，内科治疗对此类患者治疗效果较好。对没有活动性出血患者，以COVID-19治疗为主，积极寻找消化道出血病因。对于COVID-19的治疗，应参考(《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》)结合患者病情，调整治疗措施。考虑消化道出血患者需禁食水及部分抗病毒药物的胃肠道不良反应，我们建议重症患者使用α-干扰素雾化吸入、利巴韦林联用为主的抗病毒治疗；消化道出血病情较轻者，酌情给予补充口服抗病毒药物，经验性抗感染治疗。8例患者中，大部分为老年合并基础疾病患者，对于激素的治疗，应保持谨慎；COVID-19重症或病情进展较快者，可联合免疫球蛋白冲击治疗；同时，应注意大剂量激素使用带来的免疫抑制作用及药物不良反应，以免加重病情。对于COVID-19重症患者，还应警惕“细胞因子风暴”及多器官功能障碍；此类患者应加强血液净化治疗及器官功能支持治疗，必要时行ECMO治疗，尤其是经肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症[6]。同时可请重症医学科、呼吸内科等多学科会诊，制定详细治疗方案或及时转入重症医学科治疗。联合中医治疗COVID-19，已被证实是有效的。但对于合并消化道出血的COVID-19患者应请中医科会诊，对患者进行辨证后，结合消化道出血病情，决定是否行中药治疗；对于消化道出血病情稳定，能耐受中药治疗患者，应考虑中医治疗。因此，对于COVID-19合并消化道出血治疗应个体化、差异化、多学科化，以内科治疗为主，补充中医治疗；合理运用抗病毒、激素、抗生素进行COVID-19药物治疗，警惕“细胞因子风暴”及多器官功能障碍。据病情发展情况，酌情使用内镜诊疗，内镜下止血治疗可降低再出血风险，及时完成内镜检查可有效降低病死率[5]。严格把握手术指征，不能因疫情而错失手术时机，积极采取综合治疗手段预后较好。

呼吸系统是SARS-CoV-2重要感染途径。最近有研究发现，人血管紧张素受体(ACE2)不仅在肺AT2细胞、食管上皮和分层上皮细胞中高表达，而且在回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中也高表达，提示消化系统是SARS-CoV-2感染的潜在途径[7]。吴冰珊等[8]对36例COVID-19患者研究发现，其中20例患者粪便中检测出SARS-CoV-2，不排除粪-口传播可能。遗憾的是疫情期间相关病例稀少，SARS-CoV-2在消化道内对消化器官有无损伤及其与消化道出血的关联性有待进一步研究。