脓毒症患者降钙素原和C-反应蛋白与序贯器官衰竭估计评分的相关性及其影响因素分析

刘静一 杨世海 孙旭 康婷 陈文军 吕博 蒋盼 梁显泉 梅傲冰

1贵阳市乌当区人民医院重症医学科（贵阳550018）；贵阳市第二人民医院2泌尿外科，4重症医学科（贵阳550081）；3贵州医科大学附属医院小儿外科（贵阳550008）

脓毒症是一种由严重感染引起的全身性炎症反应综合征，发病率和病死率很高，每年在全球造成数百万人死亡［1］。其感染病原体通常是细菌，但也包括真菌、病毒和寄生虫，因此，严重疾病进展到晚期都可能无法被识别［2］。C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）已被认为是评估危重患者感染和脓毒症演变的指标［3-4］。与脓毒症中许多生物标志物相比，PCT具有最佳的诊断价值［5］。感染后PCT血浆浓度迅速升高，引起全身反应［6］。除此之外，PCT血浆浓度水平与脓毒症的严重程度和全身性炎症反应间接相关，PCT血浆消除半衰期可指示疾病的进程和治疗的成功［7］。CRP是炎症反应的众所周知的标志物。因为在急性炎症期间CRP的水平相比其他急性期反应物的水平显著升高，所以该测试已被使用了数十年，以表明存在严重的炎症或感染性疾病［8］。尽管它的低特异性可能是脓毒症生物标志物的主要缺点，但由于其极高的敏感性，因此CRP常用于筛查早期发作的脓毒症［8］。

脓毒症通常会导致一种或多种严重并发症：例如低血压、心力衰竭、昏迷、肾衰竭、血管内凝血。这种现象被称为多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［9］。MODS是重症监护病房（ICU）患者死亡的主要原因，该概念被提出后，即得到医学界的重视，研究显示患者的预后与衰竭器官的多少和器官功能衰竭的程度有关。对危重患者的器官功能进行评价有助于估计预后。因此，序贯器官衰竭估计评分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）于1994年由ESICM（European Society of Intensive Care）的学者们在巴黎提出［10］，目前广泛应用于多脏器功能衰竭患者的预后评估，可动态反映器官功能的变化，从而增进对MODS病程的了解。2016年ESICM将SIRS与SOFA和多器官功能障碍系统进行了比较。SOFA被推荐用于评估器官功能障碍的严重程度。ESICM还声称，SOFA的预测有效性优于SIRS标准，这是该诊断工具的其他优点之一［11］。一些研究表明，SOFA在预测住院死亡率及其准确性方面优于SIRS标准［11］。由于SOFA的复杂性，许多患者缺乏用于评分的数据，可能延迟脓毒症的识别，因此工作组建议使用快速序贯器官衰竭评分（Quick Sepsis-Related Organ Failure Assessment，qSOFA）。qSOFA结合了3种临床变量，可提供快速、简单的临床评分，以衡量不良预后的可能性，例如入住ICU或可疑感染患者的病死率［12］。

因此，本研究对近年收治的106例脓毒症患者应用CRP、PCT联合检测并进行SOFA评分，分析CRP、PCT水平变化与SOFA和q-SOFA评分之间的相关性，分析影响脓毒症患者的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2020年6月本院ICU入住的106例脓毒症患者作为研究对象。纳入标准：（1）均符合2016年国际脓毒症会议制定的Sepsis-3诊断标准［12］；（2）入院24 h内行SOFA和qSOFA评分，并进行PCT和CRP检测者。排除标准：（1）年龄＜14周岁；（2）急性心肌梗死、心源性休克、严重慢性病（肝硬化、慢性肝肾疾病终末期、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、肺源性心脏病）伴器官功能不全者；（3）近期接受抗菌药物、激素、β-受体阻滞剂治疗者。剔除标准：（1）研究者中途自行退出或放弃治疗者；（2）入院后24 h死亡；（3）临床资料不全者。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准。所有患者均自愿签署知情同意书。根据进入ICU 28 d后不同预后，将患者分为存活组（n=82）和死亡组（n=24）。存活组中男58例，女24例，平均年龄（65.23±13.56）岁。死亡组中男15例，女9例，平均年龄（63.96±16.45）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 观察指标（1）一般指标：包括性别、年龄、既往病史、吸烟史、饮酒史、感染部位，及其他进行SOFA及qSOFA评分所需要的临床资料（体温、呼吸、心率、平均动脉压、血常规、肝肾功能等）。（2）于入院24 h内抽取动静脉血测定PCT及CRP，并根据24 h内最差临床指标计算SOFA评分和qSOFA评分。（3）患者入院后均按照脓毒症治疗指南接受规范治疗，记录患者住院后28 d预后。

1.3 研究方法所有研究对象在空腹状态下，抽取肘部静脉血3 ～5 mL，置于抗凝管中，4 ℃、3 000 r/min离心并10 min分离血清。将分离后的血清置于-70 ℃冰箱中储存。血清PCT采用ELISA方法测定，血清CRP在全自动特定蛋白分析系统中采用免疫散射速率比浊法测定，试剂盒均由Biocheck公司提供。所有检测均按照仪器、试剂盒说明书及操作程序严格进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料则以中位数（四分位数）表示。不同预后两组患者间的计量资料比较采用t检验（正态分布）或者Mann-whitney秩和检验（偏态分布），多组间的数据比较采用Kruskalwallis秩和检验。计数资料以发生率（%）表示，比较采用χ2检验。SOFA、q-SOFA评分与PCT、CRP的相关性采用Spearman相关分析。采用回归分析脓毒症死亡的危险因素。以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料入组患者预后不同分为死亡组和存活组。死亡组男15例，女9例，平均年龄（63.96 ± 16.45）岁，抽烟者22例（占91.67%），饮酒者23例（占95.83%），患高血压者15例（占62.5%）；PCT平均水平为32.52（22.96，82.62）μg/L，CRP平均水平为116.30（76.43,177.97）mg/L，SOFA评分为（9.54±3.28）分，q-SOFA评分为（2.29±0.46）分；肺部感染10例，腹腔感染6例，泌尿系统感染4例，血流感染3例，其他感染1例。存活组男58例，女24例，平均年龄（65.23 ± 13.56）岁，抽烟者68例（占82.93%），饮酒者63例（占76.83%），患高血压者30例（占36.59%）；PCT平均水平为5.68（3.26，27.02）μg/L，CRP平均水平为104.31（50.15，177.43）mg/L，SOFA评分为（4.29±2.65）分，q-SOFA评分为（1.16±0.37）分；肺部感染34例，腹腔感染25例，泌尿系统感染11例，血流感染7例，其他感染5例。其中，两组脓毒症患者的饮酒、高血压、PCT水平、SOFA评分以及q-SOFA评分差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 不同预后脓毒症患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients with sepsis with different prognosis例（%）

2.2 脓毒症患者不同SOFA、SOFA评分分段与PCT及CRP 水平比较见表2，随着SOFA评分的升高，PCT水平逐渐升高，相关性具有统计学意义（P ＜0.05）。而CRP水平差异无统计学意义（P ＞0.05）。随着q-SOFA评分的升高，PCT水平显著升高。此外，患者的病死率随着SOFA评分和q-SOFA评分的升高而升高（P ＜0.05），在SOFA评分＞10和q-SOFA评分2时的病死率分别为88.89%和64.86%。

2.3 脓毒症患者PCT、CRP与SOFA和q-SOFA的相关性Spearman分析显示脓毒症患者入院24 h内的PCT与SOFA和q-SOFA评分呈正相关（P ＜0.05）；CRP与SOFA和q-SOFA评分无相关性（P ＞0.05）。见表3。

2.4 脓毒症患者死亡的logistics回归分析以脓毒症患者是否死亡为因变量，进行logistics回归分析结果显示PCT、SOFA和q-SOFA评分为患者死亡的危险因素（P ＜0.05）。PCT水平、SOFA和q-SOFA评分越高，患者病情越严重。见表4。

3 讨论

脓毒症具有高病死率和发病率，并且大大降低了患者的生存质量［13］。有研究［14］表明，严重脓毒症患者在进入ICU最初6 h内诊断延误，这是患者病死率增高的主要风险因素之一。在Sepsis-3（2016）中对脓毒症进行了重新定义，早期识别和治疗能极大地改善患者的生存指标，更注重早期对脓毒症预后的判断及对多器官功能不全的认识［12］。此外，在其诊断标准中建议消除SIRS标准，并引入了SOFA评分和qSOFA评分来定义器官功能障碍［11］。除Sepsis-3提出的定义和诊断标准，多种标志物及病情严重程度评分已广泛应用于脓毒症的诊断和预后评价，并各有特点［13］。

表2 脓毒症患者不同SOFA、q-SOFA 评分分段与PCT 及CRP 水平比较Tab.2 Comparison of different SOFA and q-SOFA scores with PCT and CRP levels in patients with sepsis

表3 脓毒症患者PCT、CRP 与SOFA 和q-SOFA 的相关性Tab.3 Correlation between PCT，CRP and SOFA and q-SOFA in patients with sepsis

表4 脓毒症患者死亡的回归分析Tab.4 Regression analysis of death in patients with sepsis

脓毒症生物标志物具有重要的诊断、治疗和判断预后功能。同样，生物标志物可以帮助医生监测治疗决策的有效性，并在必要时调整治疗［15］。已有研究提出了许多潜在的脓毒症生物标志物，其中PCT和CRP是研究最多的。拯救脓毒症运动指南指出，脓毒症生物标志物可以补充临床评估［16］。但在Sepsis-3定义中，生物标志物在脓毒症诊断中的作用仍然不确定［12］。尽管在许多研究中认为PCT优于CRP［17］，但它并不是诊断脓毒症的权威性标志。由于它们缺乏特异性和敏感性来表现感染的存在，加上炎性和免疫过程的复杂性，其有效性在许多情况下受到限制［18］。

本研究显示死亡组的PCT、CRP、SOFA和q-SOFA评分均高于存活组，且随着评分的增加，PCT和CRP水平上升趋势明显，与SOFA和q-SOFA评分呈正相关，但只有PCT水平差异具有统计学意义。2015年，SZEDERJESI等［19］研 究 表 明PCT水 平与ICU常用的严重程度评分（APACHEⅡ，SAPSⅡ，SOFA）高度相关，可用于确定脓毒症的严重程度。虽然PCT和CRP分析未显示对诊断严重脓毒症有用，但PCT和CRP可用于预测脓毒症的进展。这与本研究结果相一致。除此之外，KARLSSON等［20］认为，PCT可反映全身炎性反应的活跃程度，有助于临床筛查脓毒症，且PCT水平与脓毒症炎性反应程度关系密切，通过动态检测PCT水平，有助于早期观察脓毒症患者的病情变化。SUDHIR等［21］和ENDO等［22］的研究显示，PCT对脓毒症预后的判断价值与SOFA评分相当，且敏感度和特异度均较高。

本研究回归分析显示PCT、SOFA和q-SOFA评分为脓毒症患者死亡的危险因素，且随着PCT水平及评分的增加而更加严重。KARLSSON等［20］通过Logistic回归分析发现，血清PCT及SOFA评分是脓毒症患者发病的独立危险因素，提示血清PCT及SOFA评分可以预测脓毒症发病概率。CHEN等［23］研究表明SOFA评分是脓毒症短期预后的独立危险因素。年龄、SOFA评分在预测脓毒症的短期预后方面比任何单一因素更为准确，并且具有较高的诊断价值［23-24］。

综上所述，PCT较CRP能更好地反映脓毒症患者的病情严重程度以及预后情况，因此值得在ICU内广泛开展并应用。除此之外，PCT结合其他检测资料如SOFA和qSOFA评分等一起使用，更有利于对病情的判断和评估。