两种方法治疗合并糖尿病的老年股骨转子间骨折

李文毅，高尚聚，魏景超，张 隆，杨朝旭，邢 栋

糖尿病是老年人常见疾病之一，且多存在钙、磷代谢紊乱，因此股骨转子间骨折成为此类患者常见骨科疾病。手术治疗是股骨转子间骨折常用治疗方法，但术后并发症较多，治疗难度增加[1]。2010年3月～2017年3月，我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)治疗86例合并糖尿病的老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 符合糖尿病诊断标准[2]，空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L；② 经X线检查确诊为股骨转子间骨折；③ 骨折前有行动能力；④ 手术和随访资料完整。排除标准：① 有对侧股骨转子间骨折史；② 其它原因所致的行动能力异常；③ 病理性骨折；④ 麻醉不耐受；⑤ 合并精神疾病或沟通障碍。

1.2 病例资料本研究纳入86例，男46例，女40例，年龄62～78岁。根据治疗方法不同将患者分为PFNA组(采用PFNA治疗，45例)和DHS组(采用DHS治疗，41例)。① PFNA组：男24例，女21例，年龄63～76(69.6±2.3)岁；致伤原因：摔伤29例，车祸伤16例；骨折Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；糖尿病病程4～11(6.9±2.1)年，入院时空腹血糖8.9～16.5(12.5±2.2)mmol/L；伤后至手术时间1.0～7.0(3.8±2.7)d。② DHS组：男22例，女19例，年龄62～78(68.9±2.6)岁；致伤原因：摔伤27例，车祸伤14例；骨折Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型11例；糖尿病病程5～13(7.1±2.2)年，入院时空腹血糖9.1～16.2(12.7±2.1) mmol/L；伤后至手术时间1.0～5.0(3.1±2.1)d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 术前准备严密监测患者各项生命体征变化，同时对其自身各个脏器功能进行有效评估和分析，定时测定血糖，术前将降糖药物改为皮下注射生物合成人胰岛素，并根据实际血糖值调整药物剂量，开始剂量为16～24 U/d，对于血糖过高难以控制者，则次日可增加4～10 U/d，直到血糖控制在空腹血糖≤7.8 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L，各脏器生理功能维持稳定，其他合并症得到控制后再进行手术治疗，以确保手术安全顺利进行。另外，患者手术当日清晨胰岛素用量为术前用量的1/2，术前30 min给予广谱抗生素1次。

1.4 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位于牵引床上，坐骨结节部垫枕垫高患侧髋关节10°～15°。① PFNA组：C臂机透视下牵引骨折复位满意后，在股骨大转子顶点上 5～8 cm处做4～6 cm纵行切口，钝性分离肌纤维，从股骨大转子顶点扩孔。C臂机透视下插入导针确定进入髓腔内，用开口器开口，选择合适尺寸的PFNA主钉沿导针插入髓腔内，调整到满意深度，沿导针扩髓，将螺旋刀片插入至股骨头关节面下1 cm左右的位置。在远端瞄准器引导下用1枚远端锁定螺钉固定。② DHS组：C臂机透视下牵引骨折复位满意后，在大转子顶端下2.5～3 cm处做9～16 cm切口，钝性剥离骨外侧肌肉暴露股骨转子。再次C臂机透视确认骨折复位至满意位置，在135°导向器引导下采用三联扩孔器沿导针扩孔，选择合适尺寸螺钉，将合适尺寸的DHS螺钉置入股骨颈骨质中，用合适长度的DHS钢板固定，拧入加压螺钉。两组最后再次透视正、侧位，确认骨折复位良好后用生理盐水清洗切口，置入引流管，逐层缝合切口。

1.5 术后处理给予患者血压、心电图、血氧监护6～24 h；给予广谱抗生素药物治疗3～5 d。术后持续皮下注射生物合成人胰岛素，并密切监测患者血糖水平，术后3 d根据患者切口愈合情况以及血糖值可停用生物合成人胰岛素，改用口服降糖药，一般选用阿卡波糖片,每日3次，每次50 mg，同时应密切监测患者血糖值，以保证血糖维持在空腹血糖≤8.0 mmol/L、餐后血糖≤13.0 mmol/L。术后3～5 d患侧肢体即可主动活动，保持患肢外展3～15 d，术后1～2周患者可扶拐下床行走，对伴有明显不稳定型骨折及明显骨质疏松患者可指导其在床上做主动或被动关节活动，术后4～10周可根据X线检查结果决定是否可开始部分负重，术后12周摄X线片复查，根据骨折愈合情况和下肢肌肉力量决定是否可以完全负重。

1.6 观察指标与疗效评价记录切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、完全负重时间及术后并发症发生情况(切口感染、褥疮、内固定松动、髋内翻及深静脉血栓等)。采用Harris评分评价临床疗效。

2 结果

两组患者均获得随访，时间12～16个月。经围术期综合处理后，血糖均控制在正常范围内。

2.1 两组手术情况比较见表1。切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、完全负重时间PFNA组均短(少)于DHS组(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组临床疗效比较术后3个月Harris评分PFNA组高于DHS组(P<0.05)，术后6个月、末次随访时Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。末次随访时采用Harris评分评价临床疗效:PFNA组优28例，良14例，可2例，差1例，优良率93.3%；DHS组优20例，良11例，可8例，差2例，优良率75.6%；优良率PFNA组高于DHS组(P<0.05)。

表2 两组术后3、6个月及末次随访时Harris评分比较[分，

2.3 两组并发症比较PFNA组发生髋内翻1例，深静脉血栓1例，并发症发生率4.4%；DHS组发生切口感染1例，褥疮1例，内固定松动2例，髋内翻2例，深静脉血栓1例，并发症发生率17.1%；并发症发生率DHS组高于PFNA组(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

糖尿病为一种代谢性疾病，常伴有多种并发症，股骨转子间骨折是老年糖尿病患者常见骨折类型[3-4]。股骨转子间骨折通常采用手术治疗，手术创伤可能导致血糖水平进一步升高，选取最佳的手术方式不仅利于提高手术安全性，同时对术后治疗效果也具有重要作用。

3.1 股骨转子间骨折的治疗方法① DHS是临床治疗股骨转子间骨折首选方案，多用于治疗稳定型股骨转子间骨折，其结构坚固，拉力螺钉发挥静止加压作用，负重时还可进行滑动加压，促进骨折两端靠拢，加快骨折愈合。但因DHS属于髓外固定，当出现松动后不可重新固定，易导致小转子内侧稳定性降低，引发髋内翻[5-6]。② PFNA作为内固定支架，使用螺旋刀片锁定代替螺钉固定，进而使螺旋翼与骨的接触面积增大，且无需打孔，可直接锤击进入股骨头颈内，防止骨质丢失，并通过对周围骨松质挤压，提高骨密质，增强了其抗旋转能力及内固定稳定性，对伴骨质疏松、粉碎性骨折患者有较好临床疗效[7-8]。也有研究显示，PFNA主钉顶部有外翻弧度，主钉插入时可有效减少扩髓，避免对骨髓腔损伤，有利于骨折愈合，促进患髋关节功能恢复[9-10]。

3.2 本研究结果分析本研究结果显示，切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、完全负重时间PFNA组均优于DHS组，考虑是采用PFNA治疗可减少对软组织的剥离，减轻对机体的损伤；而且PFNA主钉更符合生物学固定原则，便于手术操作，缩短了手术时间，减少了术中出血量及术后引流量，患者可尽早进行功能锻炼，缩短了完全负重时间。术后3个月Harris评分PFNA组明显高于DHS组，进一步表明PFNA内固定更利于股骨转子间骨折患者短期内髋关节功能恢复，加速骨折愈合。末次随访时Harris评分优良率PFNA组高于DHS组，表明PFNA内固定治疗合并糖尿病的老年股骨转子间骨折有较好临床疗效，可使患者尽早恢复关节功能，与张云峰[11]研究结果基本一致。术后并发症发生率PFNA组明显低于DHS组，提示PFNA内固定术后并发症少，安全性高，预后较好，推测因PFNA内固定手术时间短、手术切口小、创伤小，可降低术后切口感染风险；且患者卧床时间短，可有效降低褥疮发生率[12]。此外，因本研究对象均为糖尿病患者，采用PFNA术式还可降低对患者血糖的影响，利于术后血糖水平恢复。但需注意的是，外科手术仍会造成血糖相应升高，围手术期应密切监测血糖，调整用药方案将血糖控制在要求范围内，做好术前和术后综合处理，从而最大限度减少切口感染发生，促进患者早日康复。

综上所述，PFNA内固定治疗合并糖尿病的老年股骨转子间骨折具有切口小、手术时间短、关节功能恢复快、术后并发症少等优点，临床疗效显著。但因本研究所纳入的例数偏少，结果可能存在一定偏倚，有待于后期在大样本基础上纳入更多观察指标深入探究。