全膝关节置换术与单髁置换术治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较

牛小育，黄遂柱，许 飞，刘明强

膝关节骨性关节炎(KOA)现今发病率逐年递增。快速减轻疼痛、恢复日常生活能力是治疗KOA的两大原则，全膝关节置换术被认为是治疗终末期KOA的一种可靠有效方式。有报道[1-2]显示，约50%的KOA患者可以维持膝关节活动时的生物力学特性，这部分患者行全膝关节置换术会导致正常的关节面损伤，骨量储备空间缩小，膝关节正常的生物力学结构受到干扰。而单髁置换术则避免了这些缺点，但术后翻修率较高[3]。2016年11月～2018年6月，我科采用全膝关节置换术与单髁置换术治疗125例KOA患者，比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准： ① 符合中华医学会骨科学分会“骨关节炎诊治指南”(2007年)中KOA诊断标准；② 经非手术治疗无效；③ 患者对本研究方案知情同意。排除标准： ① 精神病或阿尔兹海默症；② 严重胃病及心、肝、肾功能不全；③ 化脓性膝关节炎或伴有感染症状；④ 严重的骨质疏松症；⑤ 膝关节肿瘤、结核等引起的关节疼痛。本研究纳入125例，根据治疗方法不同分为全膝置换组(64例)和单髁置换组(61例)。① 全膝置换组：男40例，女24例，年龄26～72(46.52±7.43)岁，病程0.5～16.0(7.95±1.41)年。② 单髁置换组：男40例，女21例，年龄25～75(47.13±7.56)岁，病程0.5～16.0(7.87±1.45)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法静脉插管下全身麻醉。患者仰卧位。① 单髁置换组：将手术侧肢体放置在托架上呈屈曲90°位，并上止血带，于髌旁内侧做5～8 cm的小切口，露出内侧间室，清理骨赘及内侧半月板，避免破坏冠状韧带，软组织均不予松解；胫骨平台5°～7°后倾行胫骨截骨，根据切下的胫骨平台选择合适尺寸的假体。行股骨截骨，准确对线后保持膝关节伸直与屈曲间隙之间达到稳态。完成胫骨、股骨试模安装，确保胫骨假体覆盖于内侧骨皮质上，修整周围骨赘。依次安装胫骨、股骨、半月板衬垫试模，确保膝关节屈伸、内外翻运动及稳定性。依次安装胫骨平台假体、股骨假体及活动型衬垫，清理残余骨水泥，检查假体稳定性无问题后放置引流管并闭合切口。② 全膝置换组：于髌旁内侧入路，在膝关节正中处做长约12 cm的切口。将脂肪垫、半月板、增生的滑膜、前后交叉韧带以及多余的骨赘全部切除。胫骨和股骨分别行髓外、髓内定位，其中胫骨平台5°后倾截骨，股骨5°外翻截骨。试模测定内、外侧间隙及髌骨无撞击后安装假体，清除多余的骨水泥，同时确保膝关节的稳定性及髌骨轨迹，放置引流管并关闭切口。

1.3 术后处理自控式镇痛泵镇痛。拔除引流管时间：单髁置换组术后48 h，全膝置换组术后72 h。术后1～3 d静脉滴注抗生素预防感染。术后15 d内常规使用抗凝剂，并在CPM机辅助下行膝关节功能锻炼，初始活动度0°～30°，每天2次，每次30 min。活动度每天增加10°～15°，争取7 d内达到70°～105°，并逐渐加强主动锻炼及抗阻力锻炼，疗程为6周。

1.4 观察指标与疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间及术后翻修情况。② 采用疼痛VAS评分评价疼痛程度。③ 采用HSS评分评价膝关节功能情况。④ 采用人工关节被遗忘指数评分(FJS)评价术后患者的主观感受。

2 结果

两组患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间单髁置换组均明显短(少)于全膝置换组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.2 两组膝关节功能及主观感受比较见表2。术后及术后12个月时，两组VAS评分、HSS评分均优于术前(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，FJS评分单髁置换组高于全膝置换组(P<0.05)。

2.3 两组翻修情况比较至末次随访时，全膝置换组翻修3例，其中感染2例，无菌性松动1例，翻修率为4.7%；单髁置换组翻修2例，其中感染1例，无菌性松动1例，翻修率为3.3%。两组翻修率比较差异无统计学意义(χ2=0.003,P=0.956)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

表1 两组手术时间、术后引流量、术中出血量及住院时间比较

表2 两组手术前后膝关节功能及主观感受比较[分，

3 讨论

3.1 KOA治疗方法的选择KOA是一种常见的慢性进展性关节疾病[4-5]，其治疗方法有药物治疗、物理康复治疗、手术治疗等。虽长期用药有效，但中老年患者因胃肠功能减退或原患有心血管疾病，长时间用药会加重胃肠功能损伤，增加不良心血管事件发生，且药物的副作用还可能会抑制中枢神经系统，导致病情加重甚至痴呆[6]。物理康复治疗虽能够改善患者的疼痛症状，但无法从病因上解决根本问题，且易复发，增加患者痛苦。关节置换术是治疗终末期KOA的主要手段，但其创伤程度高，对膝关节各间室均产生损伤，对患肢术后的本体感觉产生影响。随着微创技术的发展，单髁置换术术后的运动学更接近于健康人状态，且手术切口小、手术操作时间短，大大减少术中发生感染的可能。本研究结果显示，手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间单髁置换组均短(少)于全膝置换组(P<0.001)。

3.2 两种术式对术后疼痛及功能恢复的影响疼痛及功能障碍是KOA患者术后最常见的表现。本研究中，术后及术后12个月两组VAS评分、HSS评分均优于术前(P<0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明两种手术方式在减轻患者疼痛、提高膝关节功能上均有显著疗效。FJS评分是用于评价关节置换患者主观感受的评定量表，可进一步评估患者的满意度[7]。本研究中，术后12个月FJS评分单髁置换组高于全膝置换组(P<0.05)，表明与全膝置换术相比，单髁置换术患者术后满意度更高。

3.3 两种术式对术后翻修风险的影响研究[8-10]显示，由于单髁置换术属于新型手术，临床应用时间相对较短，其术后翻修风险成为临床学者担心的焦点。本研究显示，全膝置换组术后翻修3例，其中感染2例，无菌性松动1例；单髁置换组术后翻修2例，其中感染1例，无菌性松动1例。笔者推测术后感染、无菌性松动是导致术后早期翻修的主要原因。有报道[11-12]显示，影响术后翻修风险最大的因素是男性、年龄<40岁。本研究共有5例患者发生翻修，均为男性，除1例年龄为41岁，其余均<40岁，这也进一步证实了年龄<40岁、男性是影响全膝关节置换术与单髁置换术术后翻修风险发生的主要因素。本研究中，术后12个月翻修率两组比较差异无统计学意义，这可能与本研究纳入例数较少且随访时间相对较短有关，通常情况下全膝关节置换术与单髁置换术后假体可应用5～10年[10-13]，而本研究随访仅12个月，故未来应延长随访时间，以更好地评价两种手术方式的远期效果。

综上所述，与全膝关节置换术比较，单髁置换术较多地保留了膝关节内的正常结构，创伤小，出血少，手术时间和住院时间短，患者术后主观感受更好。