股骨近端防旋髓内钉扩髓与否对老年股骨转子间骨折的疗效影响

孙晓望，梁 凡，邓 明

目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是老年股骨转子间骨折的首选治疗方法[1]，但在PFNA插入方式上，学术界还存在争议，有学者认为在插入髓内钉之前需要扩髓[2]，另有学者认为扩髓会增加手术时间和出血量，因此不建议扩髓[3]。2017年2月～2018年3月，我们采用PFNA治疗144例老年股骨转子间骨折患者，70例在插入PFNA之前进行股骨髓腔扩髓，74例在插入PFNA之前不进行股骨髓腔扩髓，本研究比较扩髓与否对疗效的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组144例，男46例，女98例，年龄68～91岁。左髋 71 例，右髋 73 例。根据PFNA插入方式不同将患者分为扩髓组(插入PFNA之前行股骨髓腔扩髓)和不扩髓组(插入PFNA之前不行股骨髓腔扩髓)。① 扩髓组：70例，男22例，女48例，年龄68～89(78.9±11.2)岁；BMI 19～27(23.6±5.3)kg/m2；血红蛋白84～134(113.2±11.9)g/L；骨折AO分型：A1型28例，A2型21例，A3型21例；致伤原因：跌倒伤59例，交通伤11例；伤后至手术时间2～4(2.6±1.2)d。② 不扩髓组：74例，男24例，女50例，年龄69～91(77.6±13.9)岁；BMI 20～26(22.9±4.7)kg/m2；血红蛋白83～133(112.9±10.5)g/L；骨折AO分型：A1型29例，A2型27例，A3型18例；致伤原因：跌倒伤60例，交通伤14例；伤后至手术时间2～4(2.6±1.3)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧于可透视牵引床上。先闭合复位，透视见复位满意后，由大转子顶点向近端做长约5 cm切口，逐层切开显露大转子顶点，选择合适开口点开口，插入导针，透视见导针位置适合，患者均沿导针行近端扩髓。① 扩髓组：完成近端扩髓后，逐一行股骨髓腔扩髓至合适直径，选用合适直径的髓内钉插入髓腔，导向器下打入合适长度的股骨头颈内主钉，再安置股骨远端瞄准器，置入锁钉，撤除瞄准器，置入尾帽，逐层缝合切口。② 不扩髓组：不行股骨髓腔扩髓，其余手术方式同扩髓组，选用比股骨髓腔直径小2 mm的髓内钉插入。两组患者均不放置引流管。

1.3 术后处理常规预防感染及深静脉血栓。术后当天行股四头肌等长收缩和膝关节、足趾屈伸活动功能锻炼，术后1 d鼓励患者坐起。术后4周内在助行器辅助下部分负重行走，X线片显示骨折线模糊时完全负重行走。

1.4 观察指标与疗效评价记录两组患者手术时间、髓内钉直径、术中出血量、术后血红蛋白下降量(术前血红蛋白浓度-术后第1天血红蛋白浓度)、术后输血率、术后输血量、术后住院时间、术后离床活动时间、术后完全负重时间、骨折愈合时间、术后并发症(感染、内固定失败)及术后12个月髋关节Harris评分。

2 结果

术后切口均一期愈合。两组患者均获得12个月随访。随访期间均无感染、内固定失败等情况发生。手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降量、髓内钉直径不扩髓组均优于扩髓组(P<0.05)，术后输血量、术后输血率、术后住院时间、术后离床活动时间、术后完全负重时间、骨折愈合时间及术后12个月髋关节Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组典型病例见图1～4。

表1 两组手术情况及疗效比较

3 讨论

股骨转子间骨折是老年骨质疏松患者的常见骨折[4]，其手术治疗目的是早期负重活动，降低围手术期患病率和病死率。多数学者建议采用髓内钉手术治疗，特别是不稳定性骨折[5-6]。相比年轻患者，股骨转子间骨折老年患者对创伤、卧床及手术等因素的生理承受能力较弱。因此，对老年患者围手术期管理尤为重要，如尽早手术、减少手术时间及术中出血、早期离床活动。研究[7-9]显示，增加手术时间及卧床时间，将会增加诸如术后感染风险、心肺事件、肾衰竭、住院时间、医疗费用、出血量及输血量，从而进一步增加围手术期并发症。既往研究[3]显示，四肢骨干部骨折采用扩髓治疗，会增加手术时间及围手术期出血量。本研究结果显示，与不扩髓组相比，扩髓组手术时间长，术中出血量多，术后血红蛋白下降量多。主要是因为扩髓组增加了扩髓步骤，而扩髓也可能损伤髓内血管，导致围手术期失血量增加，表现为术中出血量以及术后血红蛋白下降量增加，且扩髓必然导致选用的髓内钉直径增大。两组患者术后离床活动时间、术后住院时间、术后离床活动时间、术后负重时间、骨折愈合时间和术后12个月髋关节Harris评分比较差异均无统计学意义，说明PFNA治疗老年股骨转子间骨折，扩髓与否不影响整体疗效。

综上所述，鉴于老年患者对手术时间长、手术创伤大、失血量多的耐受性较差，建议采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折时不进行扩髓。