黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤171例临床病理与预后分析

陈 青，杨含金，滕晓东

黏膜相关淋巴组织结外边缘区(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是起源于结外黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤。研究表明MALT淋巴瘤的发生与病原体感染和自身免疫性疾病关系密切，其具有与慢性炎症相似的生物学行为，多数表现为惰性临床进程，少数转化为侵袭性大B细胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤临床诊断和鉴别诊断困难，主要依赖于病理学检测。虽然来自不同解剖部位的MALT淋巴瘤临床特点不尽相同，但在组织学、免疫表型和遗传学特征等方面有特定的表现。由于淋巴瘤种类繁多、分类复杂，且无特异性诊断抗体，导致诊断MALT淋巴瘤有一定困难。本文回顾性分析171例MALT淋巴瘤的临床特点、病理学特征、免疫表型、基因重排及预后，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2015年1月～2019年3月浙江大学医学院附属第一医院病理科存档的经手术切除标本或活检标本确诊的MALT淋巴瘤171例。采用查阅电子病历及电话回访的方式收集患者相关的临床及病理资料并进行预后随访。所有患者临床病理资料均完整，患者术前均未接受任何治疗。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，脱水处理，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，分别行HE染色及免疫组化EnVision两步法染色。一抗CD20、CD79a、CD3、CD5、CD10、Cyclin D1、CD21、CD23、BCL-2、BCL-6、Ki-67、Kappa、Lambda和EnVision即用型二抗试剂盒，均购自北京中杉金桥公司，以PBS代替一抗作为阴性对照，以正常淋巴结为阳性对照。基因重排检测利用BIOMED-2引物系统，将从组织中提取的DNA行PCR分析，检测是否存在免疫球蛋白IgH和(或)Igκ的克隆性基因重排。PCR试剂盒购自北京思尔成生物公司。

1.3 诊断标准和分期根据WHO(2017)淋巴造血系统肿瘤分类标准进行诊断，由两位高年资医师进行复片明确诊断；根据Ann Arbor标准进行分期。

1.4 统计学分析应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，根据Kaplan-Meier法绘制生存曲线，应用Log-rank检验进行单因素生存分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征171例MALT淋巴瘤中，男性86例(50.3%)、女性85例(49.7%)，发病年龄24～85岁，中位年龄为59岁；原发部位依次为胃(57例，33.3%)、肺(33例，19.3%)、肠道(21例，12.3%)、腮腺(19例,11.1%)、眼附属器(15例,8.8%)、口腔(8例,4.7%)、纵隔(7例,4.1%)、肝脏(4例,2.3%)、甲状腺(3例,1.8%)、鼻咽(2例，1.2%)、肾脏和胸膜(各1例，0.6%)，其中3例合并肺腺癌、1例合并甲状腺癌、1例合并甲状腺过氧化物酶抗体升高、1例同时合并干燥综合征及甲状腺功能减退、1例合并亚急性甲状腺炎、1例合并类风湿性关节炎、1例合并干燥综合征；Ann Arbor临床分期：ⅠE期135例(78.9%)，ⅡE期13例(7.6%)，III+Ⅳ期23例(13.5%)；头颈部MALT淋巴瘤患者多为自行发现肿物而就诊，胸、腹腔MALT淋巴瘤患者大部分无任何不适，病灶位于胃部者偶有纳差、恶心等非特异性消化不良症状。

2.2 病理检查眼观：肿块呈类圆形或不规则形，边界欠清，无包膜，切面灰黄色或灰红色，呈鱼肉状，质地细腻。镜检：肿瘤细胞弥漫性分布，主要由小淋巴细胞样细胞、中心细胞样细胞和单核样B淋巴细胞构成，可见散在的浆细胞和少量母细胞样大细胞；多数病例可见肿瘤细胞浸润上皮或腺体，形成典型的淋巴上皮病变(图1)；可见肿瘤细胞浸润反应性滤泡中心，即呈滤泡殖入现象。免疫表型：肿瘤性淋巴样细胞表达CD20(图2)、CD79a及BCL-2，不表达CD3、CD5、CD10、CD23及Cyclin D1；94例表达CD43；免疫球蛋白Kappa或Lambda可呈轻链限制性表达；Ki-67增殖指数≤10%者104例(60.8%)，Ki-67增殖指数>10%者67例(39.2%)。

图1 HE染色显示淋巴上皮病变，可见小淋巴细胞浸润破坏腺体，腺上皮出现异型 图2 肿瘤细胞表达CD20，并可见CD20阳性的肿瘤细胞浸润腺体，EnVision两步法

2.3 分子病理检测本组23例应用PCR技术行基因重排检测，19例出现重链IgH 和(或)轻链Igκ基因克隆性重排(图3)。

图3 基因重排显示IgH基因克隆性重排

2.4 Ki-67增殖指数与MALT淋巴瘤临床病理特征的关系Ki-67>10%组MALT淋巴瘤分期级别显著高于Ki-67≤10%组(P=0.022)；Ki-67>10%组转化为侵袭性大B细胞淋巴瘤的发生率为14.9%(10/67)，显著高于Ki-67≤10%组(0.3%, 3/104)，差异有统计学意义(P=0.004)；两组在患者性别、年龄、原发部位是否在胃肠道等方面，差异无显著性(P>0.05)；Ki-67≤10%组和Ki-67>10%组总生存率分别为93.3%(97/104)和92.5%(62/67)，差异无统计学意义(P=0.855，表1)。

表1 MALT淋巴瘤中Ki-67增殖指数与临床病理特征的关系

2.5 随访随访时间为8.5～63.0个月，中位时间为31.6个月，151例完全缓解，7例肿瘤局部复发，13例向侵袭性大B细胞淋巴瘤转化，其中发生于胃4例、眼附属器2例、肠道2例、腮腺2例、甲状腺1例、纵隔及鼻咽各1例；11例因MALT淋巴瘤进展死亡，1例死于其他疾病，余159例存活，截至随访结束，疾病缓解率为88.3%，总生存率为93.0%。

2.6 生存分析患者确诊MALT淋巴瘤时分期高和组织学转化为大B细胞淋巴瘤是患者死亡的风险因素(P均<0.001)。患者性别、年龄、Ki-67增殖指数、MALT淋巴瘤发生于胃肠道、合并自身免疫相关性疾病、CD43阳性，与患者生存期无关(表2，图4)。

图4 A.MALT淋巴瘤中不同Ki-67增殖指数分组生存曲线；B.MALT淋巴瘤中不同Ann Arbor分期生存曲线；C.MALT淋巴瘤发生于胃肠内外分组生存曲线；D.MALT淋巴瘤是否向大B细胞淋巴瘤转化分组生存曲线

表2 171例MALT淋巴瘤患者死亡风险分析

3 讨论

MALT淋巴瘤是起源于结外黏膜相关淋巴组织边缘带的非霍奇金淋巴瘤，约占所有B细胞淋巴瘤的8%[1]，其好发于50～60岁中老年人[2]，发生于60岁以上的患者预后相对较差[3]，本组患者无明显年龄差异(P=0.944)。由于黏膜相关淋巴细胞分布于淋巴结外的全身各处，各器官均可发生MALT淋巴瘤，其中胃是最常见的受累器官，占所有结外淋巴瘤的35%[1]，其次是肺、眼附属器、唾液腺、甲状腺，也见于皮肤、胆囊、乳腺、胸腺、肾、前列腺等部位。多项研究表明细菌或病毒感染及自身免疫性疾病如干燥综合征、桥本甲状腺炎和IgG4相关疾病等，在MALT淋巴瘤的发生、发展中起重要作用[1,4-5]，最初炎性反应可引起B细胞抗原依赖性的克隆性增生，经过长期抗原刺激，B细胞发生基因突变，出现独立于抗原驱动的异常克隆，由此淋巴增生过程由多克隆性变为单克隆性，继而进一步引发淋巴瘤[6]，在此过程中B细胞受体的自身抗原激活是由染色体易位、突变以及调节细胞生长和凋亡的基因变化所致[7-8]。

MALT淋巴瘤相比于其它结内淋巴瘤具有特殊的组织学、免疫表型和基因型特征，其临床表现及预后也显著不同，主要表现为缓慢进展、低侵袭性的惰性临床过程，少数可进展为高度恶性的大B细胞淋巴瘤，其发生率低于10%[6,9]。在一项评估167例局部(IE期和IIE期)MALT淋巴瘤患者远期疗效的研究中[10]，患者10年无复发率为76%，总生存率为87%，疾病特异性生存率为98%。截至随访结束，本组有13例(7.6%)出现向大B细胞淋巴瘤转化，151例获得完全缓解(88.3%)，总生存率为93.0%，与文献报道类似。来自不同解剖部位的MALT淋巴瘤具有类似的组织学、临床和遗传学特征，但存在一定的器官特异性[1]。光镜下主要表现为淋巴样肿瘤细胞弥漫性生长，少数呈结节样结构，具有以下特征性改变：(1)边缘区多形态的B细胞浸润：以小淋巴细胞样细胞、中心细胞样细胞和单核样B细胞为主，部分向浆细胞分化并可见假包涵体样Dutcher小体，可见散在转化的母细胞；(2)淋巴上皮病变：表现为肿瘤细胞浸润上皮或腺体，多见于胃和甲状腺等部位的病变中[9]，其是MALT淋巴瘤常见的形态学特点；(3)滤泡殖入现象：由最初浸润边缘区的肿瘤细胞不断增殖、扩散，侵犯至生发中心并由CD20、BCL-2阳性的肿瘤细胞取代淋巴滤泡细胞而形成。在胃肠道MALT淋巴瘤中肿瘤细胞以中心细胞样细胞和单核样B细胞为主，由黏膜向黏膜下层浸润，多见淋巴上皮病变，侵犯肌层后由于肿瘤常沿平滑肌间隙生长，呈波浪形图像；在肺部则表现为大量小淋巴细胞浸润，可见噬上皮现象；在眼附属器中肿瘤细胞多呈弥漫性分布，以排列密集、形态单一的小淋巴细胞为主，淋巴上皮病变少见。

MALT淋巴瘤的典型免疫表型为CD20、CD79a、BCL-2均阳性，CD3、CD5、CD10、Cyclin D1均阴性，CD43阳性或阴性，CD21、CD23在增生的滤泡树突网中呈阳性，CK在淋巴上皮病变中呈阳性。MALT淋巴瘤Ki-67增殖指数通常较低，Ki-67增殖指数高者预后相对较差。本组Ki-67>10%组患者确诊MALT淋巴瘤时的分期级别较高，其转化为大B细胞淋巴瘤的风险也显著高于Ki-67≤10%者，但两组的生存期差异无显著性(P=0.642)。MALT淋巴瘤早期阶段肿瘤通常局限于起源组织内并呈多灶性，晚期阶段可能发生区域淋巴结的累及并扩散到多个部位，当患者出现淋巴结或骨髓浸润而不仅仅是原发部位多处黏膜受累，提示预后较差。

MALT淋巴瘤需与其他小B细胞淋巴瘤鉴别：套细胞淋巴瘤多由单一的起自于滤泡周的套细胞构成，不表达CD5和Cyclin D1，可资鉴别；小淋巴细胞性淋巴瘤可见假滤泡，淋巴上皮病变罕见，不表达CD5和CD23，可资鉴别；滤泡性淋巴瘤以中心细胞和中心母细胞浸润为主，多数存在滤泡结构，不表达CD10和BCL-6，可资鉴别；MALT淋巴瘤伴有明显浆细胞分化时与骨外浆细胞瘤鉴别往往比较困难，需在镜下仔细寻找边缘区淋巴瘤的特征，并借助流式细胞术发现克隆相关性淋巴细胞辅助诊断。

MALT淋巴瘤的本质是B细胞克隆性增殖，其发生、发展中经历体细胞突变、免疫球蛋白重链可变区(IgH)基因重排及抗体类型转换[11]，除IgH基因重排外，免疫球蛋白Kappa或Lambda轻链限制性表达，也是MALT淋巴瘤单克隆性的标记，两者相结合有助于提高确诊率。MALT淋巴瘤的特征是复发性染色体易位[12]，易位产生的融合基因导致BCR/NF-κB和NOTCH通路激活[13]，通过促进淋巴细胞增生、增强细胞抗凋亡活性，致使MALT淋巴瘤形成。常见的染色体易位包括t(11；18)(q21；q21)、t(1；14)(p22；q32)、t(14；18)(q32；q21)、t(3；14)(p13；q32)、t(1；14)(p21；q32)和t(5；14)(q34；q32)等，易位产生的融合基因分别为BIRC3(API2)-MALT1、BCL-10-IgH、IgH-MALT1、FOXP1IgH、CNN3IgH和ODZ2IgH等，其中BIRC3(API2)-MALT1易位最常见，15%～40%的病例均可出现，高发于肺和胃的MALT病例中，且对诊断MALT淋巴瘤具有特异性[12,14]。

目前，MALT淋巴瘤多数患者以临床观察为主，治疗手段主要包括放化疗、免疫治疗、手术切除病灶、应用抗生素及多种方法联合治疗，临床上应根据原发器官、分期和组织学特点对患者制定个性化的治疗方案。胃MALT淋巴瘤推荐首先根治幽门螺旋杆菌[15]，眼附属器MALT淋巴瘤提倡应用小剂量体外放射作为单一疗法[16-17]，对于有弥散性远处播散的患者应选择基于利妥昔单抗(抗CD20单克隆抗体)的综合化疗方案[3,18]，有研究表明[19]采用利妥昔单抗与口服烷基化剂(氯丁酸苄酯、环磷酰胺)或嘌呤核苷类似物(克拉屈滨、氟达拉滨)的组合疗法对缓解疾病和提高患者生存率具有良好的效果，对于肿瘤较大、组织学改变提示患者预后不良时，应使用含有蒽环类药物(柔红霉素、多柔比星)的积极化疗方案。