超声评分法联合子宫弓状动脉收缩期峰值血流速度参数值对凶险性前置胎盘孕妇胎盘植入的预测价值研究*

张 利 尚晓娜 孙临华 王 峻*

前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，是妊娠期常见并发症之一，常见于经产妇及多产妇，部分可合并胎盘植入(placenta accreta，PA)[1]。PA指胎盘绒毛异常侵及子宫肌层，胎盘呈树状生长，难以剥离，多见于子宫前壁下段，既往剖宫史和前置胎盘是PA发生的高危因素，且有研究报道随剖宫产率的增高，孕龄孕妇年龄的增加，前置胎盘合并PA的发生率呈逐年增长趋势[2-3]。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)指既往剖宫产史合并前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕部位易合并PA，母体易出现子宫穿孔、大出血、感染及弥散性血管内凝血等并发症，是造成孕产妇死亡的主要原因[4]。目前，公认PA发生是因局部子宫内膜缺失无法蜕膜化或子宫内膜形成缺乏血供的瘢痕，局部缺氧抑制内膜蜕膜化间接导致绒毛异常侵及子宫肌层，与前置胎盘、既往剖宫产史、多次妊娠史及其他子宫手术史等密切相关[5]。妊娠期及分娩期前置PA较难诊断，常导致孕妇死亡及胎儿早产，亦增加了围产期子宫切除的概率。因此，早期诊断前置胎盘合并PA，并采取有效措施进行干预或选择合适分娩时机，是前置PA防治工作的核心，也是减少孕产妇产后出血、避免围生产期子宫切除以及改善母婴预后的保障。基于此，本研究探究不同诊断方式对前置PA的诊断预测价值，以期为临床早期诊断及制定方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年5月于宝鸡市中心医院接受产检且行剖宫产的163例产妇，所有产妇均为经腹部超声检查确诊的孕晚期PPP孕妇，根据手术或病理结果将其分为PA组(76例)和非PA组(87例)。PA组孕妇年龄24～45岁，平均年龄(31.67±4.42)岁；孕周34～40周，平均孕周(35.73±1.62)周；非PA组孕妇年龄23～44岁，平均年龄(30.23±5.74)岁；孕周33～40周，平均孕周(34.62±2.37)周。两组孕妇平均年龄、平均孕周相比无差异，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有孕产妇均经产前超声、临床病理等诊断为凶险性前置胎盘，合并PA或未发生PA；②剖宫产分娩终止妊娠；③均行产前超声检查，且超声资料完整等。

(2)排除标准：①存在妊娠期合并症；②多胎妊娠；③胎儿畸形；④胎盘形态异常；⑤既往有子宫瘢痕史；⑥胎盘占位性病变等。

1.3 仪器设备

采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

(1)超声检查。孕妇取仰卧位或侧卧位，由两名高年资产科超声医师利用彩色多普勒超声诊断仪，使用探头频率3.5～4.6 MHz，对入组孕妇进行产前常规超声，并对胎儿及附属物进行检查。嘱孕妇充盈膀胱，经腹于胎盘最厚处记录胎盘厚度，检查胎盘后间隙是否消失、是否存在胎盘内陷窝、胎盘附着处子宫肌层是否变薄或消失(胎盘后肌层厚度≤1 mm为诊断标准[6]测量胎盘植入部对侧子宫肌层厚度)、子宫浆膜层-膀胱交界面血流、胎盘内部回声及胎盘实质内腔隙有无血流等，必要时可结合会阴部进行检查。

(2)检测子宫弓状动脉血流。探头垂直腹壁放于胎盘处，调整脉冲多普勒采样容积及声束入射角与血管夹角＜30°，于孕妇平静状态下取血流明显处进行测量，获取连续3个以上稳定的血流标准波形，测量记录子宫弓状动脉血流参数：①收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)；②搏动指数(pulsation index，PI)；③阻力指数(resistance index，RI)。血流参数测量重复操作3次，取其平均值。

1.5 超声征象评分

(1)超声征象。对比PA组与非PA组超声征象，参考已发表文献[3]中与PA密切相关的超声征象评估项目制定评分量表，内容包括：①胎盘后间隙部分或全部消失；②胎盘附着处子宫肌层厚度；③胎盘附着处子宫浆膜层-膀胱交界面血管血流；④胎盘陷窝，局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流。

(2)评分判断。①胎盘后间隙，部分消失记为0分，全部消失记为2分；②胎盘附着处子宫肌层厚度，＞2 mm记为0分，1～2 mm记为1分，≤1 mm记为2分；③胎盘附着处子宫浆膜层-膀胱交界面血管血流，无记为0分，稀少记为1分，稍丰富记为2分，丰富但紊乱记为3分；④胎盘陷窝，0级(未见陷窝)记为0分，1级(可见1～3个较小的陷窝)记为1分，2级(可见4～6个大陷窝但无正常形态)记为2分，3级(穿透胎盘，大且形态紊乱)记为3分；⑤局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙血流，无记为0分，可见记为1分。

(3)计算公式。①约登指数=(敏感性+特异性)-1；②灵敏度=真阳性例数÷(真阳性例数+假阴性例数)×100%；③特异度=真阴性例数÷(真阴性例数+假阳性例数)×100%；④准确率=(真阴性例数+真阳性例数)÷总数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学数据分析。单变量分析中计量资料符合正态分布采用()表示，行独立样本t检验；计数资料采用百分数(%)表示，行x2检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线进行超声评分法及子宫弓状动脉血流参数诊断效能评估，确定最佳诊断分界点及最佳诊断ROC曲线下面积(area under curve，AUC)值、灵敏度及特异度，衡量各诊断方法对前置PA的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPP的PA诊断结果

PA组超声图像显示：产前彩色多普勒及经腹二维超声显示胎盘位于子宫下段，下缘部分和(或)全部覆盖宫颈内口，其中胎盘后间隙消失68例(占89.47%)；胎盘内陷窝0～1级15例(占19.74%)、2级21例(占27.63%)、3级40例(占52.63%)；胎盘附着处子宫肌层最薄处厚度≤1 mm共40例(占52.63%)；子宫浆膜层-膀胱交界面血流信号丰富紊乱58例(占76.32%)；胎盘-子宫肌层间界限不清46例(占60.53%)；子宫-胎盘高回声界面消失49例(占64.47%)；胎盘实质内腔隙可探及丰富旋涡状血流信号47例(占61.84%)，剖宫产中发现胎盘无法自行剥离，手动剥离困难，胎盘剥离后发现胎盘残留或产妇大量出血，术后组织病理学检查子宫肌层内可见胎盘绒毛组织。见图1和图2。

图1 凶险性前置胎盘植入超声检查影像

2.2 超声征象评分法对PPP的PA诊断价值

2.2.1 ROC曲线确定超声征象评分最佳诊断分界点

中国的文化遗产走向世界不仅仅停留在文化遗产资源的交流，同时也会有更深层次的文化合作，如文化遗产保护观的交流，文化遗产研究成员之间的学习和交流等，不仅使中国文化走向世界，也促进各国文化的交流和碰撞。

依据超声征象评分法，创建多超声征象联合预测胎盘植入的ROC曲线，得出其ROC曲线下AUC最大值为0.932(95%CI：0.910～0.989)。见图3。

利用ROC曲线计算入组孕妇各总评分诊断PA的灵敏度及特异度，发现总评分≥3分时约登指数最大为0.799，灵敏度为87.27%，特异度为92.60%，总评分3分为超声征象评分的最佳诊断界点，见表1。

图2 凶险性前置胎盘植入超声检查子宫弓状动脉影像

图3 超声征象评分法诊断胎盘置入ROC曲线

表1 超声征象评分法诊断胎盘植入的灵敏度、特异度及约登指数

2.2.2 超声征象评分法对PA的诊断结果及价值

以3分为最佳诊断分界点，对两组前置胎盘孕妇进行回顾评分，并与手术或病理结果进行对比，得出超声征象评分法诊断PA的灵敏度为87.27%，特异度为92.60%，准确度为90.80%，约登指数为0.799，见表2。

表2 最佳诊断分界点3分对胎盘植入的诊断结果(例)

2.3 子宫弓状动脉血流参数对PPP的PA诊断价值

2.3.1 两组子宫弓状动脉血流参数对比

表3 两组子宫弓状动脉血流参数对比()

表3 两组子宫弓状动脉血流参数对比()

注：表中PSV为收缩期峰值血流速度；PI为搏动指数；RI为阻力指数

2.3.2 子宫弓状动脉血流参数ROC曲线分析及对PA的诊断价值

根据两组孕妇血流参数原始数据绘制子宫弓状动脉PSV、PI及RI诊断PA的ROC曲线图，得出各参数AUC值及最佳诊断界点、灵敏度、特异度及约登指数，对比发现：血流参数PSV对PA的诊断价值最高，其AUC值为0.907，最佳诊断界点为39.35(cm/s)，灵敏度90.06%，特异度83.42%，约登指数0.735，见表4。

表4 子宫弓状动脉血流参数诊断PA的AUC值、灵敏度及特异度

2.4 超声征象评分法联合子宫弓状动脉PSV参数对PA的诊断价值

绘制超声征象评分法联合子宫弓状动脉PSV参数诊断PA的ROC曲线图显示，两者联合诊断PA的AUC值为0.967(95%CI：0.942～0.987)。见图4。

图4 联合诊断胎盘植入的受试者工作特性曲线

两组PA孕妇进行回顾诊断，并与手术或病理结果进行对比，得出其联合诊断的灵敏度为94.44%，特异度为95.41%，准确度为95.09%，约登指数为0.899。联合诊断对PA的诊断结果见表5。

表5 联合诊断对PA的诊断结果(例)

2.5 超声征象评分法、子宫弓状动脉PSV参数及两者联合诊断对PA的诊断价值对比

超声征象评分法联合子宫弓状动脉PSV参数对PA的诊断价值优于单个超声征象评分法诊断及子宫弓状动脉PSV参数诊断，对预测PA更具临床诊断价值，见表6。

表6 三种方式诊断PA的价值对比

3 讨论

前置胎盘是产科急重症，临床表现为突发无诱因的无痛性阴道出血，常合并PA，严重威胁孕妇生命健康。据资料[7]统计，近年来PA发生率随剖宫产率的增高呈逐年增长趋势，其主要危害体现为潜在危及孕妇生命和产后大出血，是导致围产期子宫切除率升高的主要原因。Tahlak[8]研究指出，PA是造成剖宫产术后行子宫切除的原因之一。左俊芳等[9]通过研究前置胎盘合并PA患者的临床资料发现，约有50%患者行剖宫产后均进行了子宫全切或次全切术。有研究[10-11]报道：前置胎盘是PA的独立危险因素，PA孕妇中约50%为前置胎盘；前置胎盘、高孕龄、剖宫产史及多孕产次是PA的高危因素[11]。术前早期预测并制定有效手术及补救措施，即可降低母婴发病及病死率，对临床具有指导意义。

目前，因PA缺乏典型临床特征及表现，尚无明确产前诊断及检测指标，还需根据手术后病理结果进行确诊，但可通过产前检查提供辅助诊断信息。近年来产前超声检查是临床诊断PA的首诊方式，利用超声可清晰显示子宫下段形态，观察胎盘、周围脏器及宫壁间的关系以及血流变化情况，进而初步预测是否发生PA，其主要是通过观察胎盘内陷窝、胎盘后间隙、子宫肌层最薄处厚度等超声征象及多普勒监测下的子宫-膀胱交界处血流是否发生变化进行诊断[12-14]。但因PA超声声像图较正常孕妇的超声图像相对复杂，且无客观规范的诊断标准，加之单一的超声诊断易出现假阳性或假阴性，使得超声诊断PA的临床价值存在差异。李晓菲等[15]研究指出，孕妇子宫弓状动脉血流参数变化与妊娠期并发症相关。而Cho等[16]研究指出，前置胎盘合并PA孕妇其子宫动脉PI及RI较仅发生前置胎盘孕妇明显降低。因此，本研究探究了超声征象评分法联合孕妇子宫弓状动脉血流参数对前置胎盘合并PA的预测诊断价值。

本研究发现，PA组孕妇超声检查表现为胎盘后间隙部分或全部消失、胎盘增厚、胎盘附着处子宫肌层厚度变薄、胎盘附着处子宫浆膜层-膀胱交界面血管血流丰富紊乱、局灶性或广泛性胎盘实质内腔隙可见血流信号、存在胎盘内陷窝等超声征象。研究依据超声征象评分量表，利用ROC曲线得出总评分≥3分为最佳诊断界点，其AUC值为0.932，约登指数为0.799，灵敏度为87.27%，特异度为92.60%。并以3分为分界点对163例孕妇进行回顾分析诊断得出的诊断结果同上。通过对比两组子宫弓状动脉血流参数PSV、PI及RI，显示PA组PSV、PI及RI水平均明显低于非PA组。利用ROC曲线得出PSV、PI及RI预测PA的最佳诊断界点及诊断价值，显示PSV最佳诊断界点为39.35 cm/s，其AUC值为0.907，灵敏度90.06%，特异度83.42%，约登指数0.735，诊断价值最高。利用超声征象评分法联合子宫弓状动脉血流参数PSV对本研究163例孕妇进行回顾预测分析，得出两者联合诊断的AUC值为0.967，灵敏度为94.44%，特异度为95.41%，约登指数为0.899，诊断价值明显优于单一超声征象评分法或子宫弓状动脉血流参数PSV诊断，对预测PA更具临床诊断价值。

4 结论

超声征象评分法联合子宫弓状动脉血流参数PSV诊断降低了超声征象诊断的假阳性及假阴性率，可提高前置PA的诊断效力，具有临床诊断价值，可作为临床PA产前筛查的首选方法，对临床早期制定合理的干预方案有重要意义。