肝样腺癌的18F-FDG PET/CT及病理特征分析

梁子威 李培杰 赵 葵* 王国林 王华涛 颜 晶 诸欢颜

肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是一种罕见的发生于肝脏以外器官的特殊类型腺癌，在病理学和免疫组织化学上与肝细胞癌相似，具有高血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)的特点[1-3]。胃肝样腺癌具有侵袭性强、预后差、易发生肝脏及淋巴结转移等特点，目前已知最容易受累器官为胃，还可分布于肺、肠道、子宫和膀胱[1,4]。

多层螺旋计算机断层扫描(multi slice spiral computed tomography，MSCT)以及核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是最常用的常规影像学检查手段，但HAC因其病例数量稀少，目前国内外关于HAC的影像学的报道尚不多见。为此，本研究对经术后病理及活检病理证实为HAC的患者术前行18F氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射断层扫描/CT(positron-emission tomography，PET/CT)检查结果进行分析，总结其PET/CT表现，旨在探讨HAC的生物学及影像学征象，提高影像学及核医学医师对特殊类型疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年9月至2020年5月浙江大学医学院附属第一医院收治的8例经术后病理及活检病理证实为HAC的患者，其中男性7例，女性1例；年龄32～80岁，平均年龄(60±3.1)岁。本研究经医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①行手术治疗且具有完整的临床及病理信息资料；②术前行全身PET/CT检查，且PET/CT检查和手术时间间隔≤2周；③术后病理和免疫组织证实为HAC。

(2)排除标准：①未行PET/CT检查；②仅术后行PET/CT检查；③肝脏为原发的可疑HAC。

1.3 扫描设备与药物

采用德国Siemens Biograph 16型PET/CT。18F-FDG由德国Siemens公司Eclipse加速器FDG4模块合成，放射化学纯度＞98%。

1.4 检查方法

患者检查前空腹＞6 h，检查时血糖维持在正常水平(3.0～11.0 mmol/L)，按3.7～4.44 MBq/kg体重静脉注射18F-FDG显像剂，60～90 min后采用18F-FDG PET/CT进行数据采集，扫描前5 min饮温水500～800 ml充盈胃腔。CT扫描参数：管电压120 kV、管电流150 mA，层厚5 mm；PET扫描采集时间为每个床位1.5～2 min，螺距为1.375，工作站进行处理后最终获得CT、PET及18F-FDG PET/CT融合图像。

1.5 图像分析

分别由两位有5年以上PET/CT诊断经验的医师单独阅片，根据18F-FDG PET/CT三维图像确定18F-FDG异常摄取灶的位置，在病灶18F-FDG摄取最高的横断面上勾画感兴趣区域(region of interest，ROI)，获得最大标准化摄取值(standard uptake value，SUVmax)作为分析数据。

2 结果

2.1 临床病理信息

8例胃HAC患者术前有7例患者的血清AFP升高(41.9～5330.2 ng/ml)，其中3例＞500 ng/ml，仅有1例患者的血清AFP在正常范围(5.9 ng/ml)。术前18F-FDG PET/CT检查提示病灶分布为：胃5例，肺2例(其中1例为肺及胃同时累及)，直肠1例，小肠1例，可疑脑转移1例(无病理证实)。所有患者均行相应部位病灶切除，术后病理示6例提示存在淋巴结转移，2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯。8例患者临床信息见表1。

2.2 18F-FDG PET/CT表现

在8例HAC的患者18F-FDG PET/CT表现中，病灶分布以胃为主(5例)，其中3例位于胃窦，1例位于胃体小弯，1例位于贲门及胃底，临床分期均为Ⅰ期；2例为肺内，均为上肺，其中1例合并小肠累及；直肠1例。病灶SUVmax范围在4.3～25.2，其中1例患者为小肠镜检提示多灶性HAC，18F-FDG PET/CT测量小肠SUVmax为2.7。

8例HAC患者肺内18F-FDG PET/CT表现中患者左肺下叶肝样腺癌18F-FDG PET/CT影像，SUVmax为25，见图1。

图1 患者左肺下叶肝样腺癌18F-FDG PET/CT影像

8例HAC患者胃窦肝样腺癌18F-FDG PET/CT表现，SUVmax为5.2，见图2。

图2 患者胃窦肝样腺癌18F-FDG PET/CT影像

表1 8例肝样腺癌患者临床资料及18F-FDG PET/CT表现

2.3 病理及免疫组化表现

2.3.1 镜检

8例HAC患者部分大体病理及高倍镜病理。①5例胃HAC中，4例为溃疡型癌，1例为隆起型癌(位于胃窦)；②组织学分类为中-低或低分化LAUREN型，部分伴印戒细胞癌；③浸润深度中，3例为黏膜下层，2例为浆膜下层；④2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯；⑤2例肺HAC均为低分化腺癌为主，其中小部分鳞样分化，部分HAC样分化部分表达为HAC；⑥直肠病例1例，表现为灶性HAC分化。

在左肺下叶HAC中，SUVmax为25.2，肿瘤组织呈器官样排列，以实性、巢状为主，含有血窦结构，细胞胞浆较丰富，略呈嗜酸性，伴空泡样变，细胞核异型、核膜皱褶，可见假包涵体。在胃窦HAC中，SUVmax为5.2，肿瘤组织呈片状、粗条索状、巢状排列，区域见类似血窦结构，局灶呈腺样，胞浆较少、略嗜酸性，细胞核异型、可见核仁，见图3。

图3 患者肺肿瘤病理及免疫组化图

2.3.2 免疫组化

8例HAC患者部分大体病理及高倍镜病理中，5例胃HAC中，4例为溃疡型癌，1例为隆起型癌(位于胃窦)；组织学分类为中-低或低分化LAUREN型，部分伴印戒细胞癌；浸润深度：3例为黏膜下层，2例为浆膜下层；2例提示网膜及腹膜转移，2例提示脉管癌栓，1例提示神经侵犯。2例肺HAC均为低分化腺癌为主，其中小部分鳞样分化，部分HAC样分化部分表达为HAC；直肠病例1例，表现为灶性HAC分化。

在左肺下叶HAC患者中，免疫组化Hepatocyte(+)、AFP(+)提示具有肝细胞分化，免疫组化CDX2(+)提示具有消化道腺体分化。在胃窦肝样腺癌患者中，免疫组化Hepatocyte(部分+)，GPC-3(散在+)提示具有肝细胞分化，该肿瘤其他区域可见经典胃管状腺癌。此例为混合型胃癌，部分为肝样腺癌，见图4。

图4 患者胃肿瘤病理及免疫组化图

3 讨论

HAC最初于1970年被shikura等[5-6]报道，描述为促癌胎蛋白(AFP)产生的一类肿瘤。Arora等[7]在20世纪90年代提出将一类MRNA和AFP(+)，Heppar1(-)的胃腺癌分为三型，Ⅰ型为HAC，Ⅱ型为胎儿型胃肠道腺癌，Ⅲ型为传统的胃腺癌。

HAC无明显特征性临床表现，胃HAC患者临床表现与传统胃腺癌相似，主要症状为腹痛，肺内HAC患者可表现为胸痛，部分患者无明显临床症状，仅在体检中发现血清AFP升高。本研究8例患者中，有7例患者的术前血清AFP升高(41.9～5330.2 ng/ml)，其中3例＞500 ng/ml，仅有1例患者的血清AFP在正常范围(5.9 ng/ml)，这与Motoyama等[1]报道相符。值得注意的是，在2例血清AFP较高的患者同时伴有血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高，分别为AFP 916.5 ng/ml，CEA 29.7 ng/mL和AFP 5330.2 ng/ml，CEA 9.8 ng/ml，这2例患者免疫组化均提示部分(CEA+)，而在其他未表达(CEA+)的患者中未见血CEA升高。

HAC多见于老年患者，中位年龄为63岁，男性多于女性，男女比为2.3∶1[8]。本研究的患者男女比例为7∶1，与文献报道相差较大。腺癌可原发于胃、胆囊、结肠、子宫、肺、膀胱、食管等部位，而以原发于胃(83.9%)的胃HAC最常见[9]。本研究中患者由于病例数相对较少，后续研究中会进一步分析统计。

在18F-FDG PET/CT表现及鉴别诊断中，有文献[10-13]报道胃腺癌的Ⅰ期SUVmax为3.28±1.22和4.6±2.9，而本研究患者Ⅰ期SUVmax为4.7～9.2，高于文献报道的胃非粘液性腺癌，提示有诊断差异。18F-FDG PET/CT检查由于18F-FDG能够显示肿瘤细胞代谢，HAC肿瘤细胞分化程度较低，具有葡萄糖高代谢的特点，SUVmax普遍较非粘液性胃癌高，并存着显著性差异，与Seo等[14]和郑红娜等[15]报道相似。肺内HAC较罕见，相关18F-FDG PET/CT文献报道较少，本研究2例患者SUVmax为9.1和25.2，相差较大。肺内HAC主要表现为肿瘤组织呈器官样排列，以实性、巢状为主，含有血窦结构；细胞胞浆较丰富，略呈嗜酸性，伴空泡样变；细胞核异型、核膜皱褶，可见假包涵体；形似肝细胞性肝癌。免疫组化Hepatocyte(+)、AFP(+)提示具有肝细胞分化，CDX2(+)提示具有消化道腺体分化。

HAC恶性程度很高，发病机制尚不清楚，进展迅速，本研究大部分病例发现时即伴随淋巴结转移。肺内病灶以纵膈和肺门淋巴结为主，胃HAC以胃周、后腹膜及肠系膜淋巴结为主，直肠病灶累及盆壁和双侧腹股沟淋巴结，不论是否发生转移，手术切除仍是HAC主要根治性治疗方式。根据Wang等[16]报道，根治性切除可以延长患者生存时间，Nagai等[17]报道，HAC患者生存期为4～27个月，本研究8例患者均接受手术切除联合术后化疗，目前已有4人死亡，尚需继续随访其他患者。

4 结论

HAC是一种少见的特殊类型癌，预后差、分布广泛，特征是血清AFP升高。18F-FDG PET/CT检查提示可疑胃癌、肺癌、结肠癌等伴有较高SUVmax摄取，结合血清学AFP检查及临床相关资料，排除肝原发肝细胞癌可能性后，均要考虑HAS的可能性，提示临床要尽早进行活检明确病理，因原发于胃的HAS最常见，故应立即行胃镜检查。核医学医师应利用好18F-FDG PET/CT检查的优势，提高对HAC的认识，做到早期发现、早诊断。