耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌耐药性及临床特征分析

白佳玉 王琦

伴随着碳青霉烯类抗菌药物的普及,CRKP 感染发病率逐年升高［1］。这类患者的治疗难度较高［2］。如未能选择适宜方法进行治疗,患者极易面临不良预后风险［3］。药敏试验是确定CRKP 耐药性的重要途径,为确定CRKP 的耐药性及临床特征,本研究针对采集的65 例住院患者的CRKP 菌株进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月于本院就诊的65 例CRKP 感染住院患者,采集65 株CRKP菌株纳入研究。65 例患者中,男39 例,女26 例；平均年龄(53.1±14.8)岁；平均住院时间(23.1±2.6)d；平均抗生素使用时长(8.6±1.4)d；50 例实施手术治疗,46 例患者伴基础疾病,28 例患者伴脏器损伤。依据住院患者的预后状况将其分成良好组(预后良好,37 例)和欠佳组(预后不佳,28 例)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者首次分离的第1 株；②患者对厄贝培南、美罗培南、亚胺培南中至少1 种耐药；③签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①伴其他呼吸道感染；②对其他药物耐药者。

1.3 药敏试验方法 ①仪器。VITEK2 Compact 2 型号全自动细菌鉴定仪(梅里埃公司)等。②试剂。MH 培养基［天津金章、纸片扩散法药敏纸片(BBL 公司)等］。药敏试验、拉丝试验均严格参照纸片及设备说明书完成。

1.4 观察指标 统计患者菌株的标本分布状况,分析CRKP 的药敏试验结果,对比两组患者的一般资料。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 标本分布 65 株菌株中,30 株来自痰液标本,占比为46.15%；14 株来自血液标本,占比为21.54%；10 株来自引流液标本,占比为15.38%；8 株来自中段尿标本,占比为12.31%；3 株来自脑脊液标本,占比为4.62%。

2.2 药敏试验结果 药敏试验结果显示：抗菌药物中,CRKP 对替加环素的耐药率最低,为3.08%,复方新诺明次之,其耐药率为76.92%,阿米卡星的耐药率也偏低,为80.00%,其余药物的耐药率均＞90%。见表1。

表1 药敏试验结果(株,%)

2.3 两组患者的一般资料比较 欠佳组患者的年龄＞60 岁占比、伴脏器损伤占比、拉丝试验阳性占比分别为71.43%、78.57%、75.00%,均高于良好组的40.54%、16.22%、40.54%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的伴基础疾病占比、抗生素用药时长＞10 d 占比、实施手术占比、建立人工气道占比比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者的一般资料比较 ［n(%)］

3 讨论

随着我国CRKP 感染患者规模的扩大,这类患者的临床管理逐渐成为人们的关注重点。从肺炎克雷伯菌(KPN)对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制来看,产碳青霉烯酶是导致患者对这类药物耐药的重要原因［4］。因此,可通过检测产碳青霉烯酶菌株这一途径为院内感染、耐药问题的预防及治疗提供支持。结合既往经验来看,CRKP 感染治疗的主要困难性体现为CRKP 感染患者的疗效普遍欠佳。为确定CRKP 感染患者的最佳治疗药物,本研究将65 株CRKP 纳入研究,开展药敏试验分析,结果提示：CRKP 对大多数药物的耐药率均＞90%,仅阿米卡星、复方新诺明、替加环素的耐药率＜90%。其中,替加环素的耐药率最低,为3.08%。基于上述结果,可考虑将替加环素作为CRKP 感染患者治疗的首选药物。

为确定CRKP 感染患者预后的影响因素,本研究以单因素分析形式,针对两组预后不同的CRKP 感染患者的一般资料进行对比,结果表明,影响CRKP 感染预后的因素包含：①年龄。本研究中,欠佳组年龄＞60岁患者的占比71.43%,明显高于良好组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。形成上述差异的原因可能为：相对于年轻患者而言,高龄患者的健康状况较差,耐受偏低,在治疗CRKP 感染期间,更容易出现疗效欠佳、药物不良反应等问题［5］；②毒力水平。毒力水平与患者的病情严重程度密切相关。导致CRKP 患者毒力水平偏高的原因为：a.铁载体支持：CRKP 患者体内铁载体含量较高,在铁载体的支持下,KPN 对机体免疫机制、杀菌功能的抵抗例增强,因此,细菌的存活率较高,机体毒力水平较高；b.荚膜增厚：随着KPN 感染的加剧,感染患者荚膜逐渐增厚,上述变化可诱发高黏液性,进而增加病原菌的毒力水平。本研究表明：欠佳组住院患者的拉丝试验阳性率75.00%,明显高于良好组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。差异形成原因可能为：相对于毒力水平较低的住院患者而言,毒力水平较高的患者,长期受到KPN 感染所致一系列不良反应的干扰,影响患者的治疗效果,并增加其不良预后形成风险；③脏器损伤状况。本研究通过对比确定：欠佳组脏器损伤率78.57%,明显高于良好组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。形成上述差异的原因为：脏器损伤的形成,容易破坏机体的免疫功能,为KPN 的繁殖、生长提供机会。如伴脏器损伤的CRKP 感染患者未得到及时治疗,其可能会出现感染恶化、死亡等问题。

为降低CRKP 感染患者的不良预后形成风险,可将以下几种策略应用于CRKP 感染患者的临床管理中：①推行药敏试验。本研究证实：CRKP 感染患者对多数抗菌药物耐药。在治疗这类患者期间,随意选择抗菌药物,不仅难以纠正患者的感染问题,还可能加剧患者的机体负担［6,7］。为避免出现上述状况,在CRKP 患者的临床管理中,需优先从无菌体液的标本中分离菌株(血液、脑脊液、肺泡灌洗液等),其次在痰液标本或尿液标本中分离CRKP 菌株,并利用菌株开展药敏试验。根据药敏试验结果,选择耐药率最低的药物,实施抗感染治疗,以保障CRKP 感染治疗的有效性［8］；②强化用药管理。在给予CRKP 感染患者抗感染治疗期间,需做好药物剂量的选择及用药方案的优化。用药后,根据患者的呼吸道症状变化、肺部病灶吸收状况,判断所选用抗菌药物方案的有效性［9］。症状缓解、病灶吸收者,可沿用当前抗菌药物方案。如CRKP 感染患者的治疗效果不显著,则可在适当追加剂量后,根据患者症状控制状况作出正确判断［10］。对于无感染症状无明显改善者,更换抗菌药物,直至患者的感染症状得到有效控制为止；③做好病情评估。为确保CRKP 感染患者的治疗安全性及有效性,在开展药物治疗期间,需加强对感染患者病情变化状况的评估。参照CRKP感染患者的表现,将其分成正常、高危两个等级。如CRKP 患者治疗后症状无改善或加剧,则将其纳入高危范畴,开展重点管理。可行措施包含：a.适当增加高危CRKP 感染患者的巡视频率。经巡视,及时发现感染患者的静脉炎、药物不良反应等问题；b.做好这类患者的用药安全性评估。结合CRKP 患者体征、表现,评估其药物治疗安全性,以确保其病情能够得到有效控制；④不良预后预防。本研究经单因素分析证实,容易出现不良预后的CRKP 感染患者多伴高龄、脏器损伤、高毒力3 种影响因素。对此,可于CRKP 患者确诊后全面评估患者的影响因素合并状况,将伴有1 种以上影响因素的患者纳入重点监察群体。如患者同时伴高龄、拉丝试验阳性这两种因素,需在严格按照药敏试验结果为患者制定用药方案的基础上定期开展拉丝试验复查、肺部CT 检查,以便及时掌握患者的KPN 毒力水平及病灶吸收状况,进而确保CRKP 感染患者可获得良好预后。

综上所述,CRKP 对替加环素的耐药率较低,宜于CRKP 感染患者的治疗中推行替加环素治疗。此外,需加强对伴高龄、脏器损伤、高毒力因素患者的重视,经加强用药管理、做好巡视等措施,降低这类患者的不良预后形成风险。