脑血管病与肾脏功能指标关系的研究进展

施萌婧，臧运华，李媛媛，李丽萍

1 山东中医药大学，济南250014；2 青岛市海慈医疗集团；3 济南市妇幼保健院

脑血管病(CVD)是各种原因导致脑血管病变致使大脑功能障碍的一类疾病的总称，是由各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍，是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一。区别于其他器官，肾脏和脑的血管具有相似的血流动力学，均属于高流量和低阻力的终末器官，两者的血管调控机制具有一定的相似性。两个器官的血管阻力低，因此允许血液高容量连续灌注；两者均是动脉粥样硬化这一病理过程的靶器官，也具有类似的血管内皮损伤高危因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、高龄等[1]。肾脏早期损害以肾小球内皮细胞功能的紊乱和异常为特征，而脑的小血管病、白质损害也是由于血管内皮细胞功能紊乱、缺血性动脉粥样硬化、灌注不足、血脑屏障破坏等引起的，两者均是以小动脉病为特征。两者都对血压波动高度敏感，在某些高危因素的长期作用下，小血管容易发生脂质透明样变性以及内皮功能障碍，这些病理变化均为脑小血管病变和肾脏小血管损伤的病理基础。现在已有研究结果表明，某些CVD与肾脏功能某些指标存在或多或少的关系，如肾小球滤过率(GFR)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys C)、尿微量白蛋白(MAU)、血肌酐(Scr)等。临床上我们通过检测某些异常的肾功能指标，能够在CVD未发病或发病早期做到早预防、早发现、早干预，减缓疾病的进展。现就CVD与肾脏功能指标的关系综述如下。

1 CVD与GFR的关系

目前，GFR被认为是衡量肾脏功能最重要的指标。已有多项研究表明，GFR降低与老年人脑卒中的发生、发展有着极其密切的联系，是CVD的独立危险因素之一[2]。研究显示，不仅GFR<60 mL/(min·1.73 m2)患者缺血性脑卒中的发病风险会明显增高，而且在GFR轻度下降[60～90 mL/(min·1.73 m2)]患者中缺血性卒中的发病风险也会增加[3]，国内学者的研究也支持这一结论[4]。有学者对249例急性脑卒中(缺血性或出血)患者进行回顾性分析，发现肾脏功能不全是急性卒中患者颈动脉粥样硬化严重程度的独立预测因素[5]。董恺等[6]纳入了第一次发病的486例急性脑梗死患者，并通过计算GFR来评价肾脏功能，发现急性脑梗死患者颅内血管狭窄发生率增高往往伴随着肾脏功能下降；而动脉粥样硬化及狭窄的形成，最终会导致CVD变。国外还有研究结果表明，慢性肾脏病(CKD)是急性缺血性脑卒中患者复发的危险因素，而CKD与出血转化没有相关性[7]。以上研究均提示，GFR水平与脑卒中患者的发病、预后和复发都密切相关。近年来国内学者多认为，GFR水平高低与脑小血管疾病(CSVD)的认知障碍呈负相关，并与CSVD的发生、发展存在一定关联，可以将GFR作为脑小血管疾病的早期预测标志[8,9]。近年来，GFR与脑出血的相关性仍无明确结论。国外有学者认为，GFR估计值下降是出血性脑卒中的重要危险因素[10]。

2 CVD与UA的关系

UA是细胞核内的嘌呤分解而成，是嘌呤在体内经过新陈代谢的产物。因此，体内UA代谢紊乱就会导致高尿酸血症(HUA)。国内外的研究大多显示，高UA水平增加了脑卒中的发生率。最近在Li等[11]的Meta分析研究中，共纳入16个前瞻性队列研究，包括1 048 058例健康对照及23 001例脑卒中患者；合并分析显示，HUA对脑卒中发病风险的RR为1.21(1.08～1.35)，认为HUA可增加脑卒中发病率，并且高UA也增加了高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等脑卒中危险因素的发生率[12,13]。HUA不仅能增加脑卒中的发病，还可延迟脑梗死的治愈时间，导致轻度脑梗死患者预后不佳[14]。但是，最近有研究认为UA在脑卒中起保护作用[15]；然而，UA具体的氧化及抗氧化作用要在特定的条件下才能显现，如何让其在特定条件下发挥对人体有益的作用是个尚需解决的问题。目前，关于UA与脑出血关系的研究较少，且结论不一致。张军艳等[16]将61例脑出血患者按出血量分组分析，发现UA水平可以反映脑出血的严重程度。而厉永伟等[17]则认为，脑出血患者UA升高多与血压升高相关，UA是脑出血的伴随现象，而非危险因素。现阶段国内外大部分研究认为，UA水平的增高与认知功能障碍呈正相关[18,19]。由于UA在血浆中的双重抗氧化作用和在细胞内促氧化作用，所以关于UA水平与认知功能的关系是矛盾且复杂的。也有研究表明，高UA水平能降低脑小血管病的发病风险，UA可能在衰老相关的认知功能下降中发挥保护作用。

3 CVD与Cys C的关系

Cys C是一种能在肾小球内自由通过，且不被肾小管上皮细胞重吸收的蛋白质。由于Cys C只有通过肾小球滤过这一条排泄途径，在肾小球中的滤过决定其血液浓度，性别、饮食等因素对其的影响比较小，所以Cys C是反映肾小球滤过能力的可靠指标[21]。郭方圆等[22]通过对180例脑梗死患者的研究表明，脑梗死组血清Cys C水平较对照组显著增高;在控制其他危险因素后,Cys C仍与脑梗死显著相关。韩煜等[23]研究发现，血清Cys C水平与高血压脑出血发病有明显的关联性，并且与年龄显著相关，Cys C水平对早期发现高血压脑出血患者有预测价值。有研究发现，脑卒中患者血清Cys C 与脑微出血(CMBs)具有相关性，而且随着CMBs数量的增加血清Cys C水平升高，Cys C可能成为CMBs的诊断指标[24]。

4 CVD与MAU的关系

MAU反映了肾脏血管内皮细胞功能，可用于早期评价肾脏功能；另外，MAU水平增加也会增加全因死亡和心血管死亡的风险。因此，MAU不仅是肾脏功能衰竭的预测因子，也是独立的全因死亡和心脑血管死亡的预测因子。临床研究发现，MAU水平与脑梗死的发生、发展存在密切相关。毛志轩等[25]研究表明，急性脑梗死伴MAU患者病情更重，更易合并高血压、高血糖、HUA、高血脂、高总胆红素、颈动脉粥样斑块形成等脑卒中危险因素，且复发率更高。冯小芳等[26]采用前瞻性研究发现，与脑梗死尿蛋白正常患者比较，脑梗死伴MAU患者病情重、预后差、复发率高。绝大多数的研究和荟萃分析也表明，减少MAU可以改善心脑血管疾病的预后[27]。还有学者发现，动态观察MAU的变化，可作为判断脑出血患者病情严重程度及转归的参考[28]。国外学者研究表明，MAU与认知障碍的发生有显著相关性[29]。国内的学者以84例CSVD患者和50例健康体检者为研究对象，检测MAU水平，发现MAU与CSVD认知障碍程度呈正相关[30]。但是，现阶段关于肾功能障碍与认知障碍之间的联系是有争议的，仍需大量研究证实。

5 CVD与Scr的关系

Scr是人体肌肉代谢的产物，Scr可以通过肾小球滤过，肾小管很少吸收。人体每日产生的Scr可以随尿排出，尿量对其影响可以忽略不计。所以，Scr是临床了解肾功能的常用指标之一。周汝娟等[31]对259例缺血性脑卒中患者Scr进行检测，发现患者Scr水平高于健康对照人群，提示Scr水平与缺血性脑卒中明确相关，并且Scr水平与TOAST分型中大动脉粥样硬化型脑卒中的关联性最强。目前，关于Scr与脑出血的报道很少，仍需做大量研究明确二者的关系。

综上所述，肾脏功能指标与CVD有着广泛的联系，其相互作用影响的机制尚不明确，但两者的生理相似性以及相同病理基础使两个器官的联系密切。目前的研究多数是急性CVD与肾脏指标的相关性研究，慢性脑供血不足、皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆等缓慢进展的脑血管疾病与肾脏某些指标的关系尚不明确，有待于进一步研究和发现。在临床工作中，对肾脏功能指标与CVD的关系引起足够的重视，早期发现异常的肾功能指标，可对CVD患者的治疗有更好地指导作用。