腹腔镜胃切除术中呈30°头高脚低体位患者的右眼视神经鞘直径变化观察

汪懿，文怀昌，鲁美静，金孝岠，陈永权

皖南医学院第一附属医院，安徽芜湖241000

与传统开腹手术相比，腹腔镜胃切除术具有创伤小、视野广、术后恢复快、术后疼痛轻等优点，在临床已得到广泛应用。然而，腹腔镜术中长时间CO2气腹和头高脚低位可能会对患者的颅内压(ICP)产生影响，进而导致颅内压升高等并发症[1]。头高脚低位临床常选择30°头高倾角。研究[2]发现，与脑室内测压装置比较，眼部超声测量得到的人视神经鞘直径(ONSD)与ICP具有良好的相关性。因此，通过测量ONSD评估患者ICP的方法在国外颅脑外伤、子痫前期等患者中广泛应用[3～6]。研究[4]发现，人的腹内压(IAP)和ICP呈正相关。进一步推测ONSD的变化可能反映患者IAP急性升高导致的ICP暂时性和可逆性增加。目前，国内外关于腹腔镜手术[5]和头高脚低位对患者ONSD影响的研究较少，且结论亦不统一。我们观察了腹腔镜胃切除术中30°头高脚底位患者右侧眼球ONSD直径变化，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年10月～2020年6月间我院收治拟行腹腔镜胃切除术的患者44例，其中男28例、女16例，年龄18～60(44.22±10.26)岁，体质量指数(BMI)为18～27 (29.45±6.53)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：既往存在中枢神经系统疾病、心血管疾病、眼部疾病、糖尿病者；超声测量过程中ONSD显示不清者；困难气道患者；既往有腹腔镜手术、神经外科手术史者；手术时间短于60 min。本研究经本院伦理委员会批准同意，纳入者或其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法及术中体位调整 患者均行全身麻醉下腹腔镜胃切除术，术中行常规麻醉诱导和机械通气。手术开始时行CO2气腹，气腹压力为12 mmHg，气腹后调整患者体位为30°头高脚低位。入室后予面罩吸氧，开放上肢静脉。麻醉诱导为咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。通气管理：气管插管完成后行机械通气，吸入氧浓度百分比(FiO2)50%，氧流量1～2 L/min，吸呼比1∶2，呼吸频率10～15次/分，潮气量6～8 mL/kg，术中调整参数以维持呼气末二氧化碳(PETCO2)于30～40 mm Hg，气道峰压(Ppeak)<40 mmH2O。麻醉维持：采用静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg.min)，根据患者具体情况追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛度。术中调节麻醉维持药量以稳定患者MAP在术前±10%以内，必要时使用血管活性药物。建立气腹后，迅速将患者由平卧位转为头高脚低位，头高倾角为30°，气腹压力维持于12 mm Hg。手术结束时恢复患者体位为仰卧位。

1.3 患者右侧眼球ONSD观察 分别于气腹前(T0)、气腹后15 min(T1)、头高脚低位即刻(T2)、气腹后30 min后(T3)、手术结束后5 min(T4)时，采用索诺声第五代便携式彩色超声(美国)，12 MHz高频线阵超声探头测量患者右侧眼球ONSD。测量时患者头部保持中立位，透明敷贴覆盖患者双眼。测量前线阵探头均匀涂抹适量耦合剂，将探头轻轻置于患者右上眼睑中部，避免对眼球进行压迫，调整探头角度及探测深度以获得完整的ONSD图像，采用测距系统经眼眶纵向测量视乳头后方3 mm处ONSD，测量3次，取平均值。纳入者均由同一位经过专业超声训练的研究者完成。

1.4 不同时刻患者平均动脉压(MAP)、PETCO2、Ppeak观察 分别于T0、T1、T2、T3、T4时观察并记录患者MAP、PETCO2及Ppeak。

2 结果

T0、T1、T2、T3、T4时44例患者右侧眼球ONSD分别为(4.8±1.0)、(5.5±1.1)、(5.7±0.9)、(5.9±1.0)、(5.1±1.2 )mm，与T0时比较，T1时患者OSND升高；与T1比较，T2、T3时患者OSND升高；与T2比较，T3时患者OSND升高(P均<0.05)。

44例患者T0、T1、T2、T3、T4时MAP分别为83.36±0.68、88.20±0.67、84.32±0.72、83.85±0.66、82.85±0.55，PETCO2分别为31.25±2.81、33.17±2.76、36.35±2.68、36.85±1.98、32.83±2.52，Ppeak分别为16.10±2.11、23.21±3.13、26.32±3.19、27.17±4.11、16.15±2.35。与T0时比较，T1时患者MAP、PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)；T2、T3时患者患者PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)。

T0、T1、T2、T3及T4时女性患者右眼ONSD分别为4.7±1.2、5.1±1.3、5.8±1.1、5.7±1.2、5.0±1.2，男性患者分别为4.7±0.8、5.3±0.9、5.7±0.9、5.6±1.0、5.1±1.1，与T0时比较，T1时男性右眼ONSD增加幅度大(P<0.05)。T0、T1、T2、T3及T4时肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)右眼ONSD分别为5.0±0.9、5.7±1.0、5.9±1.0、6.1±0.8、5.5±0.9，非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者分别为4.8±0.8、5.0±1.0、5.3±1.0、5.4±1.0、4.8±1.0，T3及T4时二者比较，P均<0.05。

3 讨论

研究[7]发现，超声技术测量ONSD，脑出血患者存在右眼ONSD增宽。随着超声仪器质量的提高，越来越多的学者在临床中采用此技术测量ONSD。一般选择眼眶轴位图像视乳头后方3 mm的位置测量，且ONSD对于预测颅内压增高，有着很高的特异度和灵敏度。一项回顾性分析[8]发现,采用超声测量ONSD预测颅内压升高的敏感度为0.9(95%CI=0.8～0.95)、特异度为0.85(95%CI为0.73～0.93)。便携式超声的推广使其在围手术期应用越来越广泛，超声动态监测ONSD提高了围手术期安全。目前采用这种无创技术检测IAP和ICP的病理生理变化已成为研究热点[9]。其临床意义包括避免危重或创伤患者在颅内压进一步升高的情况下出现并发症的高风险患者进行腹腔镜检查。Rosin等[10]对一种腹腔镜猪模型进行了研究，该模型显示在腹腔镜气腹期间颅内压升高。其可能机制为气腹引起的膈肌上移增加了胸腔内压，使下腔静脉变窄，从而增加了中心静脉压，进而增加了上腔静脉回流到右心房的阻力。另外，在腹腔镜手术中[11～13]，气腹后10～15 min时PaCO2升高。高PaCO2导致中枢神经系统的反射性动脉血管扩张，从而进一步增加ICP。ONS与硬脑膜是连续的，蛛网膜下腔的CSF压力变化会影响视神经球后部分的ONS。大量研究[14～17]表明，ONSD增宽对于预测ICP升高，具有很高的特异度和灵敏度。因此，超声测量ONS直径可作为评估围术期ICP变化的无创方法。对于合并有ICH病史或其他神经系统病变的患者行腹腔镜手术，围术期动态ICP监测显得尤为重要。

对于预测ICP增高的ONSD的临界值，各研究得到的结果尚未统一。回顾性分析[15～18]认为，5.7～6.0 mm是提示ICP>200 mm H2O的最准确ONSD范围。另外，一些研究发现，健康成年人中不同人种之间的ONSD正常值也存在着差异。国内一项研究[19]测量了519名健康成年人的 ONSD，中位数为5.1 mm，正常值范围4.5～5.4 mm。韩国一项研究[20～22]测量了ICP增高患者的ONSD，诊断ICP增高的临界值为5.6 mm。在我们的研究中，在CO2气腹后有88%的患者ONSD直径超过了5.8 mm，这表明在接受腹腔镜手术的患者中ICP升高的发生率很高。Halverson等[23]报道，CO2气腹的直接机械效应可使颅内压升高，这种升高与其他因素(如平均动脉压或动脉压升高)无关。他们在猪的动物模型研究显示，CO2充气引起的ICP增加在Trendelenburg体位时加剧，使用反Trendelenburg体位并不能缓。进一步研究发现，由于腹内压力增加而导致的腰静脉丛脑脊液(CSF)引流受损可能是ICP升高的主要机制。然而，国外一些针对这两种体位对ONSD影响的研究结果并不一致[13,24]。Verdonck等[24]发现在Trendelenburg位患者CO2气腹期间，ONSD没有变化。此外，比较Trendelenburg体位和反向Trendelenburg体位(30°头高脚低位)的ONSD值的独特研究显示，ONSD在CO2气腹15 min前略有增加，两种体位的ONSD变化模式相似[13]。本研究结果表明，反Trendelenburg体位腹腔镜胃切除术中ONSD直径随气腹时间延长而逐渐增宽、且呈可逆性改变。

本研究中没有发现男、女之间基线ONSD的统计学差异，但是男性从基线到15 min的增长明显大于女性。相对于男性，既往怀孕史和腹壁肌肉薄弱均可减轻气腹对女性患者IAP的影响。研究[20]发现，肥胖患者的ONSD平均值比正常体质量患者要高，在CO2气腹状态下，肥胖患者的ONSD增宽幅度也比正常体质量患者高。本研究发现，在气腹后30 min使不同体质量患者ONSD的增宽幅度有显著性差异，而在基线和气腹后15 min没有发现显著差异。这可能与肥胖患者腹腔脂肪堆积，CO2气腹后，腹内压更高有关[21]。本研究纳入者在手术后均没有出现任何眼痛、头痛等症状或颅内压升高，表明术中体位调整的安全性高。

本研究的局限性：①与其他超声检查一样，OSND测量的精确度依赖于超声操作者的经验或技能水平，因此数据可能存在测量误差影响。②未测量患者清醒状态下平卧位时的ONSD，无法明确麻醉药物及手术对ONSD的影响。③ONSD不能直接定量反映患者的ICP水平，无法测量颅内压真实数值。④本研究未设置头低脚高位对照组，尚需进一步研究。⑤本研究样本量较小，且为单中心研究，可能存在选择偏倚，仍需要多中心、大样本的临床观察研究进一步证实。

综上所述，随术中气腹时间延长，腹腔镜胃切除术中30°头高脚低位的患者右眼ONSD直径变宽。术中右眼ONSD增宽幅度可能与患者体质量有关。