腹部术后乳糜漏的诊断与治疗研究进展

万燊燚,邓烽丞,王佳,张有成

兰州大学第二医院，兰州730030

淋巴管系统是一个单向的转运系统，起源于胚胎静脉[1]，由毛细淋巴管、集合淋巴管、淋巴干及淋巴导管组成。淋巴管作为蛋白质、甘油三酯、免疫细胞等大分子物质和细胞运输的“高速公路”，主要负责维持机体体液动态平衡、脂质吸收和免疫监视[2]。乳糜液是一种肠道淋巴液，每日可产生3～5 L，主要由淋巴液、免疫细胞和乳糜微粒组成，含有大量甘油三酯。乳糜液可通过肠系膜淋巴管汇集成肠干淋巴管，然后与左、右腰干淋巴管合并到乳糜池中，最后经胸导管注入左静脉角，这一过程称为乳糜回流[3]。持续性乳糜漏可导致机体丢失大量蛋白质、免疫细胞、脂质等物质，造成水电解质失衡、营养不良、免疫力降低、感染风险高、伤口愈合不良、疼痛等[4]。因此，腹部术后乳糜漏的诊断与治疗对患者的术后恢复极其重要。现将腹部术后乳糜漏的诊断与治疗最新研究进展综述如下。

1 腹部术后乳糜漏的形成原因

乳糜漏是淋巴漏的一种，当肠系膜淋巴管及其上级淋巴管阻塞或破裂时，乳糜液回流受阻、中断，最终导致乳糜液从循环系统漏出。大量乳糜液积聚在腹腔称为乳糜性腹水[3]。乳糜性腹水的发生率0.3%～11.7%[5]。淋巴漏发生的主要原因是恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤对淋巴系统侵袭，肿瘤切除术腹部术后淋巴漏是其不常见的并发症[6]。目前，随各类手术及术中淋巴结清扫的的普及，手术损伤已成为导致淋巴漏的主要原因。行淋巴结清扫术，尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫术时，损伤了乳糜池或淋巴管，结束后未进行有效闭合，[7]；分离血管及组织时过多损伤了周围伴行的淋巴管，且损伤后未作彻底的结扎；手术时电刀热力不足，没有使淋巴管完全闭合，增加了术后乳糜漏发生的可能性[8]。另外，肿瘤患者术前化疗、术前蛋白低、大量腹水、腹膜后肿瘤浸润、过早饮食均为术后乳糜漏的危险因素[9]。

2 腹部术后乳糜漏的诊断

腹部术后乳糜漏多发生在术后患者进食48 h内，主要临床症状为腹胀、持续性腹痛、呼吸困难、恶心、呕吐、低蛋白血症等，腹腔引流液可为乳白色。常应与胃肠道吻合口漏、腹腔出血、恶性腹水、腹腔炎性渗出等鉴别[10]。

2.1 实验室检查 腹腔穿刺及乳糜液检查是临床诊断乳糜漏的最常用手段，乳糜漏的诊断标准为：乳糜液为无味乳白色液体，乳糜试验阳性，经苏丹Ⅲ染色后可见大小不等的橘红色脂肪滴；比重1.012～1.018，甘油三酯浓度≥110 mg/dL(1.24 mmol/L)，胆固醇浓度<200 mmol/L，蛋白质浓度在2.5～7 g/dL之间，葡萄糖浓度<100 mg/dL，细胞以淋巴细胞为主。乳糜液中甘油三酯<50 mmol/L、胆固醇>200 mmol/L可诊断为假性乳糜漏[11, 12]。

2.2 影像学检查 计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)是临床诊断乳糜漏的常用影像学检查，可确定淋巴管损伤的位置和程度。由于乳糜液密度与大部分腹腔积液相似，难以与其他性质腹水区分[11]，因此影像学检查对乳糜性腹水诊断的特异度较低。但长时间仰卧位的患者CT检查中可见乳糜性腹水的特征性改变“乳糜液平面”[13]，有助于乳糜漏的诊断。

淋巴管造影术是临床诊断乳糜漏的金标准，包括经足淋巴管造影和超声介导下结节内淋巴管造影两种，将碘油造影剂注射入足部淋巴管或腹股沟淋巴结内，在CT或MRI下动态显示淋巴管走向及淋巴结内结构，直视下对缺损淋巴管进行定位以及损伤程度进行评估，淋巴管破损部位检出率为64%～86%，同时对乳糜漏还有一定的治疗作用[14]。但该方法创伤性大具有一定副作用，可为乳糜漏诊断不明确的患者行进一步诊断。

放射性核素淋巴显像是将含有放射性核素99mTc的示踪剂注射入皮下或皮内，再经单光子发射计算机断层成像术(SPECT)进行全身显像，以监测淋巴液流动，评估示踪剂转运速率、淋巴结分布、数量、大小，识别缺损淋巴管[15]。放射性核素淋巴显像不会对淋巴系统直接造成伤害，所用示踪剂更安全，具有取代淋巴管造影术的潜力。

3 腹部术后乳糜漏的治疗方法

目前，临床对于腹部术后乳糜漏的治疗方法仍具有争议性。应对患者耐受性、营养状况、疾病严重程度进行评估，再为患者制定个体化治疗方案。腹部术后乳糜漏的治疗方式可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有饮食管理、置管引流、药物治疗。手术治疗主要包括腹腔镜淋巴管结扎、腹腔静脉分流术和介入治疗等。研究[3]发现，75%以上的腹部术后乳糜漏患者经过保守治疗痊愈，手术治疗并不是治疗术后淋巴漏的首选方法，只用来治疗严重的顽固性淋巴漏[3]。

国际胰腺外科研究小组按治疗过程将腹部术后乳糜漏可分为三个等级：A级为无明显临床症状，仅需低脂饮食可治愈，不影响患者住院时间；B级为需要肠内或肠外营养支持、置管引流、药物等保守治疗，治疗会延长患者的住院时间或导致患者再次住院；C级为需要经淋巴管栓塞、腹腔镜淋巴管结扎、腹腔静脉分流术等治疗，不仅会延长患者住院时间，而且会加重患者的病情，甚至导致患者死亡[9]。

3.1 保守治疗方法 饮食管理是腹部术后乳糜漏的首选治疗方法。术后乳糜漏的饮食管理方案可分为三种：低脂饮食、肠内营养支持、胃肠外营养支持。对于已经确诊为乳糜漏而没有明显临床症状的患者可通过控制饮食减少脂类物质摄入，减少乳糜液生成，促进淋巴管愈合[9]；对于症状明显患者首选中链脂肪酸肠内营养支持，中短链脂肪酸经肠吸收后直接进入门静脉系统，在肝内快速经过β氧化，为人体提供能量，是人体内酮体的主要来源，并不参与乳糜液形成，不仅能减少乳糜液产生还能增加胃肠道血供、维持胃肠道的正常结构和生理功能[16]；但Pabst等[3]建议在诊断术后淋巴漏后应立即应用全胃肠外营养支持。一方面，纠正营养消耗和代谢功能障碍，减少乳糜液的产生；另一方面，促进蛋白质合成，增强血浆胶体渗透压，增加腹膜积液吸收。但长期全胃肠外营养支持会引起胃肠粘膜萎缩、胆汁淤积、败血症，甚至多器官衰竭[17]。因此治疗顽固性乳糜漏时应尽早使用中链脂肪酸肠内营养支持。

置管引流和加压包扎是腹部术后乳糜漏的临床常规操作，不仅能缓解患者临床症状，引流液的性状和引流量也为临床上评估疾病进展提供有效证据。持续负压引流比普通引流更有效，负压吸引使创面边缘收缩增加周围组织间压力和血流灌注，减少淋巴液漏出，加速肉芽组织的生长，利于伤口的愈合[18]。当满足以下条件时可拔出引流管：腹胀、腹痛、呼吸困难等症状消失，引流液清亮<10 mL/d，影像学检查无腹腔积液。

当患者临床症状明显或乳糜液引流量≥100 mL，在控制饮食同时应给予药物治疗。奥曲肽和铜绿假单胞菌注射液是治疗乳糜漏有效药物。奥曲肽是生长抑素类似物，是目前治疗术后乳糜漏的常用药物，确诊后1～2周内应用最有效[19]。虽然早在1990年生长抑素就被用来治疗术后胸导管损伤[20]，但其具体作用机制目前尚不清楚。有学者[21]认为，生长抑素可直接作用于胰腺和胃肠道，减少消化液的分泌，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌以及胃肠道蠕动，从而使淋巴液产生和肠道吸收减少；同时，收缩血管和淋巴管管平滑肌、抑制血管扩张激素的分泌，减少淋巴液流量。但长期使用奥曲肽可导致患者发生糖代谢紊乱和继发性胆囊结石[22]，在临床应用时应注意进行血糖监测。

铜绿假单胞菌注射液是一种生物制剂，主要成分是铜绿假单胞菌—甘露糖敏感血凝菌毛株 (PA-MSHA菌株) ，已广泛应用于乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肝癌等恶性肿瘤的辅助治疗[23]。后续研究[24]发现，铜绿假单胞菌注射液对恶性体腔积液和顽固性淋巴漏具有良好疗效，其治疗机制目前尚不明确，可能与PA-MSHA菌株激活免疫细胞释放大量细胞因子，以及促使创面产生无菌性炎症形成局部粘连加快小淋巴管的闭合相关, 从而达到创面愈合的目的。在术中创面喷洒铜绿假单胞菌制剂可有效预防乳糜漏的发生[25]。

3.2 手术治疗方法 绝大多数腹部术后乳糜漏患者可经过保守治疗后治愈，目前对于术后乳糜漏患者的手术指征尚未达成共识。Merrigan等[26]建议在乳糜漏保守治疗期间出现代谢紊乱等并发症、出现时间超过2周或1周后乳糜液超过1 000 mL时应尽快行手术干预。腹腔镜下淋巴管结扎术是常用术式，术前先行淋巴管造影术或放射性核素淋巴显像对乳糜漏进行定位，术中找到破损的淋巴管对其进行修补或结扎后，对创面可喷洒医用蛋白胶和填塞明胶海绵[3]；伴有门脉高压症患者可选择经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)，降低门静脉压力、改善腹部淋巴液回流状况，有利于淋巴管的闭合[11]；腹腔—静脉分流术利用Denver转流管将腹腔乳糜液回流入颈内静脉，可以改善患者营养和免疫状况，但易发生转流管阻塞、心肺衰竭、败血症、弥散性血管内凝血等并发症，不建议使用[27]；淋巴静脉吻合术将断裂淋巴管与附近的静脉相吻合，将淋巴液重新导向静脉循环，已成为四肢淋巴水肿首选手术治疗，但较少用于腹部乳糜漏治疗[28]。

淋巴管造影术在临床上对乳糜漏具有诊断和治疗双重作用，当碘油造影剂到达淋巴管破损部位时可产生炎性反应，使肉芽组织增生，有利于淋巴管闭合[14]。当造影过程中发现淋巴管破裂较大时，在进行精确定位后可进一步行淋巴管栓塞术，术后引流液变清、引流量<200 mL则视为栓塞成功，治疗有效率可达89%，造影期间要严防碘油外渗、肺泡内出血、肺栓塞、碘油过敏等并发症的发生[29]。淋巴管造影术及栓塞术的微创性和有效性，可以避免再次手术和围手术期并发症的风险，建议在手术治疗前先行淋巴管造影术和栓塞术。

综上所述,腹部术后乳糜漏是腹部手术并发症之一，发病率较低，多为术中损伤淋巴管而未妥善处理所致。腹部术后乳糜漏可造成患者水电解质失衡、营养不良、免疫缺陷等一系列症状，严重影响患者预后。腹腔穿刺及乳糜液检查是临床诊断乳糜漏的最常用手段，影像学检查也有助于腹部术后乳糜漏的确诊。多数患者可经过饮食管理、置管引流、药物治疗后治愈，而经保守治疗无效的患者则考虑介入和手术探查, 若手术缝扎和淋巴管静脉吻合术失败可考虑行腹腔分流术。