中国养老护理员培训体系的困境及国际经验借鉴

2020-12-30赵非一郭盛楠陈方蕾付强强岳立萍

卫生软科学 2020年11期

赵非一，郭盛楠，陈方蕾，徐燕，付强强，岳立萍

(1.上海杉达学院国际医学技术学院护理系，上海 201209；2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700；3.同济大学附属杨浦医院科研处，上海 200090)

传统的子女完全赡养模式似乎已无法满足现代老人的居家养老需求[1，2]，并且，这一矛盾在城市地区普遍的“4-2-1”家庭结构中尤为凸显[3]。通常，由养老护理员上门提供专业服务的“订餐式”居家养老模式和入住专业养老机构享受全天候养老护理的社区养老模式，是大多数非长期住院老人的不二选择。然而，由于优质培训体系的缺位，我国养老护理员专业化程度不足饱受诟病[4，5]。如何选择性地“移栽”发达国家已相对成熟的培训经验[6，7]，并结合国情构建具有中国特色的养老护理员培训体系是护理学、卫生经济学、公共政策与管理学等多学科领域亟待解决的重大难题。

激增的公立与民营养老机构是人口老龄化加速进程中的必然产物[8]。与之不匹配的是优质甚至合格养老护理员的缺席[9]。尽管劳动部门早已出台相应的从业标准及岗位职能要求[10]，但目前在一线实际开展养老护理工作的人员普遍不达标，甚至绝大多数都是文化水平低、流动性高、缺乏医学知识的外来务工人员。养老护理员这一职业角色也于无形中被贴上了“速成式培训”“仓促上岗”“流动性/多点执业”“职业不稳定性”等负面性社会标签[10-12]。

笔者根据对既往多项研究报告的总结、归纳及分析发现，当前中国养老护理员培训体系的不完善，主要与政府部门对培训机构监管力度不够、培训后的职业前景不足、培训内容质量欠佳等方面有关。现针对这三项“顽疾”逐一剖析，同时对比发达国家成熟经验，试图寻找应对策略。

1 养老服务行业培训机构的监管

1.1 中国现状：缺乏统一的准入标准与严密监管

来自上海、南京、辽宁及重庆[13-16]的几项研究均证实，我国目前普遍存在养老护理员培训机构准入标准缺位，监管、审查机制不清晰的问题[12，13]，且主要集中在民营培训机构。

具体而言，除了国家指定或委托部分公立职业技术类院校、就业培训技术指导中心开设养老护理员职业技能培训班外，大量民营机构在利益驱动下也纷纷涌入培训市场。其中，不乏鱼目混珠者，它们通常以与公办培训机构合作，或以挂名的形式随意招生，将培训当作“走形式”，不足一周就匆匆走流程式地完成开课、结业，在机构内部自行进行职业技能鉴定，再敦促受训者上岗[13-16]。造成这种低质量服务输出和混乱培训市场的重要原因之一，就是我国目前仍缺乏对培训机构准入门槛的统一标准、严密审核与监管。

1.2 国际经验：培训机构纳入统一注册管理

良莠不齐、鱼龙混杂的培训机构在发达国家的培训市场内很少见，因为许多国家通常自构建养老护理员该职业伊始，已经随之推出了较为完善的培训和考评体系，包括对培训机构准入及监管的标准。

以澳大利亚为例，提供养老护理员培训的政府及非政府机构均须先在国家专门的“注册培训组织”(Registered Training Organizations，RTO)申请登记、进行注册。由RTO邀请行业协会的专家及督导组前往各申请注册的机构进行实地调研，包括对教学相关的软硬件设施均有明确的要求及最低标准，只有达标的机构才会获得授权，并在授权后被允许正式开课招生[12，17]。

这种由国家对开课机构统一实行注册管理的运营监管模式也同样被应用于美国及日本的养老护理培训行业。美国养老护理的基层从业者称为“老年护理助手”[6，7，18，19]。愿意进入行业者，须学习老年照护课程。该课程始于1966年，由各州的培训企业开设[6，7，19]。尽管培训企业是非政府组织，但同澳大利亚情况相似，它们被要求在政府部门[现为美国护理实践协会(American Association of Nurse Practitioners，AANP)]进行统一注册、审批。简单来说，经AANP统一审核后，被认定为有资质提供专业教育与培训的有限责任公司或法人企业才可开课招生，且课程实践过程中，会由AANP持续督导、不定时抽检，培训企业也需主动地定期向AANP反馈培训状况[12，17]。与美国相反，日本的老年护理培训课程全部由政府提供。愿意成为养老护理员(日本称“介护福祉士”)的民众，只能在国家专门的介护院校接受培训。这些介护院校从设置伊始，就由国家卫生福祉部门统一监管[12，17]。完成培训并通过考核后，合格的介护福祉士仍无法独立谋业，通常需由培训院校为其统一注册在社会福利部门，继续接受国家社会福祉部的统一管理。国家社会福祉部会为注册的福祉士安排相应的服务区域，并对他们的日常服务质量进行考评[6，7，12，20，21]。

1.3 应对策略：注册、培训及反馈，监管全渗透

借鉴国际经验，建议相关部门对我国养老护理员培训体系施行统一、全面监管。即从准入门槛、培训质量到就业推荐、从业情况反馈，政府的持续监管、不定期抽检应渗透到各个环节。

1.3.1 培训前：统一注册，严把准入门槛

在准入门槛方面，要求愿意开设培训课程的所有公办或民营培训机构统一提交申请，由政府牵头、组织专家组赴机构实地考察，考察内容包括该机构师资、教材、配套教学设施的筹备情况，以及培训大纲、教学方案及考评体系等，符合标准的机构允许注册，并统一纳入管理。对于考察中基本达标但仍有欠缺的培训机构，政府可牵头并协助机构积极与专业院校对接，构建“校企合作”培养模式。专业院校主要指医学院校及开设“老年服务管理”“护理学-养老护理方向”等专业的综合院校。“校企合作”模式的优势显而易见：一方面，培训机构可邀请院校专业讲师成为养老护理员培训课程的兼职老师，解决机构自身优质师资、教材短缺的困境；另一方面，机构也可积极申请成为院校“老年服务管理”等专业的实习基地，或与院校合作建立“养老护理师资培训中心”。这样的合作模式，既能为“学院派”老年护理高级人才提供课程实践及毕业实习的专业场地，也能吸引他们从院校毕业后选择进入培训行业累积经验、不断实践、并最终成为行业专业讲师或管理者，从源头上促进整个培训体系中优质师资的可持续发展。

1.3.2 培训中：机构上报、政府抽检相结合

培训过程中，培训机构需以月报的形式向上级政府主管部门主动反馈当月的培训质量，政府部门也应组织专家团不定期抽检、并对抽检当日的培训质量进行评分，评分不合格者(培训质量不达标者)则勒令暂停招生、停课整改。

1.3.3 培训后：及时反馈促进培训及教学管理优化

每期培训结束后，有关学员的受训体会及反馈、机构方为学员推荐就业的途径及结果、学员上岗后的实际服务能力与不足、受服务老人对学员的匿名评价等，均由机构汇总并及时上报，再由政府相关部门组织专家进行信息核实、综合评价、提出调整建议，以协助机构改善或解决现存培训中的问题，不断优化培训及教学管理，最终促进整个培训市场的良性发展。

2 护理员职业前景规划

2.1 中国现状：遭遇“取消证书如何守住门槛”难题

为缓解护理员供不应求的困境，我国于2017年人社部印发的《关于公布国家职业资格目录的通知》(人社部发〔2017〕68号)中，正式取消养老护理员资格证书[22]。该项政策有利有弊，有利之处显而易见，即降低了从业准入标准，初衷也是希望吸引更多人才投身护理员队伍。但不可否认的是，这项举措也带来了一些潜在的隐忧：第一，随着证书的取消，人社部门相关的培训经费也随即取消，而民政部门的培训经费则大幅缩减，补贴力度直线下降[22]；第二，造成部分民营培训机构趁机“钻空子”，为逐利开始乱培训甚至不培训直接让护理员上岗的混乱局面，加剧了行业乱象[13]。换言之，目前中国的养老护理员培训市场正在遭遇“如何在取消资格证的大环境下继续守住门槛”的难题。简政放权的改革红利是“开门纳才”——欢迎并吸引真正的行业人才，但同时仍要“守住门槛”——杜绝培训机构“钻空子”。“守住门槛”的方法前文已述，即加强政府部门的监管及审批，而如何“开门纳才”，我们仍需借鉴国际经验。

2.2 国际经验：打通晋升通道、职业前景明朗

与英、美等国一样，德国也设老年护理(护士)助手(相当于国内的养老护理员岗位)，辅助医院、养老院等机构的注册老年科护士共同执行养老护理工作。要获得护理(护士)助手资质，需年满16岁、身心健康，参加一项为期1.5年的“基础养老护理”培训项目并最终顺利通过考核[6，7，12，23]。但与英、美等国略有不同的是，德国的老年护理(护士)助手有着更为通畅和优选的职业晋升通道，即在获得从业资格后如果继续深入学习“进阶养老护理”培训项目(同样为期1.5年，包括至少2100个理论学时和2500个实践学时)，则有机会申请注册“老年护士”资格，并在欧盟任意国家开展相应服务[6，7，23]。

2.3 应对策略：订制职业发展通道，增加财政宣传投入

根据我国实际国情，目前仍无法打通“养老护理员晋升护士”的职业渠道，但可考虑为养老护理员订制专属的职业发展通道。建议人社、民政等部门联合探索增设养老护理员编制序列、建立养老医疗护理专业技术人员职称评定政策体系，核定基层医疗卫生机构及养老服务机构、康复机构养老护理人员编制，并鼓励上述机构将职称等级与薪酬待遇挂钩。同时，遴选社会培训评价组织，面向社会开展职业技能等级认定，畅通养老护理员职业发展通道；还可定期组织开展养老护理员职业技能竞赛，对获奖选手按规定授予“全国技术能手”称号，晋升相应职称，全方位增强养老护理员的职业吸引力。此外，应加大政府财政投入及宣传力度，如通过制作并投放公益广告、网络宣传等渠道传播养老护理员行业信息及新闻，体现护理员工作的重要性及必要性，改善养老护理员福利待遇，以提升其社会地位、职业认同感及社会认可度。

3 培训内容和质量

3.1 中国现状：内容杂、实用性及专业化程度低

培训内容的质量将直接决定未来的服务质量。遗憾的是，我国当前养老护理员培训形式极其单一[13-16]，通常仅包括课堂讲授和参观观摩。培训虽然关注常规照护技能却不够深入，专业化程度低，尤其缺少专业核心知识(老年医学与老年护理学)及职业素养(沟通交流技术、心理护理、护理风险教育等)的系统学习及实操，而且知识更新慢甚至不更新，难以满足老年人日益丰富的照护需求[17，24，25]。此外，培训中的“极端现象”异常明显——部分机构专注培训家政服务技能(清洗、烹饪、居室整理等)，对医疗及护理知识一笔带过；也有机构过分强调艰涩的医学理论，轻视日常照护技能的培养。无论哪种“极端”培训最终都导致了培训内容与实际服务的严重脱节。

更重要的是，部分机构在制定培训方案时对培训内容过分追求面面俱到，反而主次详略不清，受训护理员对所有知识技能仅“蜻蜓点水”、掌握皮毛[1，12，26]，对于不同类型老人的护理要点及重点，根本无法区分[14]。

3.2 国际经验：培训周期完整、知识体系全面

3.2.1 日本经验：明确各能级对应的服务输出

日本的介护福祉士分初、中、高三个等级：初级仅从事简单的家政服务和一般照护工作；中级可执行所有照护工作及部分基层管理工作；高级介护士则在执行照护工作的同时肩负管理职责或从事介护行业战略性制度建设工作[20，21]。由于每个等级的介护福祉士对应的服务输出不同，其接受的培训内容亦有所差异，但总体来说，每一等级的培训均包括了基础科目(人文科学、自然科学、社会科学、外语等)学习、专业科目(医学基础知识、心理学、福利知识、家政学、介护知识等)学习及介护临床实习三阶段[6，7，12，27]。由于知识架构清晰，所以每位受训者可以根据个人需求(即未来想要成为初、中或高级介护福祉士)选择相应能级的培训课程。如果以初级介护福祉士身份参与工作后，后期有意愿晋升为中或高级介护福祉士者，只要在现有基础上继续修完相应更高能级的学分课程并通过考核即可[20，21]。

3.2.2 英国经验：在职后接受继续教育更新服务技能

在众多发达国家中，英国的养老护理助手课程是培训周期相对最完善的。和日本类似，英国的护理助手培训课程也有二至四级的等级划分，等级间知识逐级递进，但区别在于，所有护理助手必须通过前三级的培训才能合法执业，而第四等级培训则为在职后教育[12，28-30]，由英国护理质量协会、英国护理协会双重执行管理，旨在帮助从业者不断更新行业最新技能[12]。培训形式以线上自主学习为主，辅以线下辅导，培训内容则是前三等级课程的“知识延伸”。尽管培训并非强制性，但几乎从业者都会参加，因为在培训中表现优异者会被优先考虑选入行业管理行列[6，7，30，31]。

3.2.3 澳大利亚经验：根据服务对象需求进行专项选修

养老登记护士是澳大利亚基层养老护理服务的主力军[6，12，32，33]。从业者需要经过为期12个月的全日制培训及考核，获得养老护理四级证书(Certificate 4 in Individual Support)后上岗。尽管称为“养老登记护士”，但实际上非真正意义上的护士，仅是高级养老护理员。他们的培训除了生活护理外，还包括养老基础医疗护理。而在完成基础养老、基础医疗护理培训的所有科目后，养老登记护士还可根据实际需求进一步选修伤口处理、注射后处理、姑息治疗等专项护理技能培训，以更好地满足不同执业领域、不同执业地点中被护理老人的个体化需求[6，7，32，33]。

3.3 应对策略：兼顾基础与选修，强调在职继续教育

3.3.1 夯实基础，辅以多元化专项选修

参考日本经验，养老护理员的培训既要注重夯实基础，又要兼顾知识的进阶与提升。

“基础段”培训旨在帮助学员达到岗位从业要求，培训内容实用、知识体系完整。建议覆盖理论、实操、沟通和记录“四位一体”的培训模块，强调知识的系统性。比如，在理论知识模块中，除了基础医学常识和护理知识，一些养老辅具、康复器械的操作原理也应掌握，并结合技能实操模块熟练应用。另外，针对老年人生理特点(肌肉衰减特质、骨质疏松等)的相应营养知识培训可以帮助制定烹饪计划，优化日常照护中老人膳食结构的合理构建，做好饮食护理；沟通技巧培训能帮助更好地满足照护中老年人的实际需求。此外，对每次照护的流程及照护中发现的问题应及时书写护理记录，并进行阶段性梳理，以便定期调整照护方案，也可作为慢病老人复诊时的参考依据。

通过“基础段”培训取得从业资质后，养老护理员可先进入服务市场开展工作。在实际服务过程中逐渐探索自己是否有必要提升服务能级，再决定是否“回炉深造”以获取更高等级的服务资质。比如，低等级的护理员(只完成“基础段”培训者)仅为社区或养老机构内身体状况尚可的老人提供生活照料和日常基础护理。而如果希望在更高一级的临床关怀机构或残障、康复机构提供特殊护理服务项目以获取更高的收入者，则要求学员进修更高一级的培训课程(如针对临终服务机构的临终关怀与沟通技巧、癌痛管理等；针对康复机构内残障、认知障碍老人的辅具选用、认知护理等)，以扩大自己的服务输出范围。这类似于普通护士取得护士资格证后可开展一般临床护理工作，但如果想同时成为造口专科护师，则需进入国际造口治疗师学校培训造口护理，以提高自己的护理输出能级。

3.3.2 实现以老人需求为导向的继续教育

参照澳大利亚及英国经验，鼓励已取得从业资质并从事一线照护的护理员积极参加在职后继续教育。继续教育应以所护理老人的实际需求为导向，即在了解服务对象的具体需要后，针对性地进行再学习、再教育，进一步提升自己的服务技能，以应对现代老年人复杂的身心特质及多元的照护需求。

如上所述，澳大利亚的养老登记护士通常会在实际工作中遭遇老人的护理需求是他们前期职业培训未涉及的，所以从业后他们仍可通过在线教育进一步选修伤口处理、注射后处理等专项护理技能[6，7，32，33]。类似的情况在中国也很普遍。一项涉及江苏省48家养老机构的调研显示[14]，约50%的受访者显示出对中医药的浓厚兴趣。受访老人有些并非疾病状态，但基于“养生热”“中医热”的驱动，他们渴望得到中医特色的养老护理服务以“治未病”。尽管穴位按摩、拔罐、敷贴等项目不为我国现行的养老护理培训所覆盖，但仍建议护理员可及时将老人的需求反馈给自己的管辖机构，主动要求接受新培训，以提升岗位能级，更好地满足被服务老人的需要。