髋关节镜应用的适应证和并发症研究进展

韩广弢，张宇标，蔡伟松 综述 李皓桓 审校

髋关节镜检查首次由Burman[1]在1931年对尸体进行,随后Yamaguchi等[2]报道了髋关节镜的临床应用。在近30年后此检查才在临床上有广泛的应用。近年来，髋关节镜在骨科特别是髋关节外科中占有重要地位，是现代保髋手术过程中不可缺少的辅助工具。随着髋关节镜技术的发展，其适应证也在不断扩大，从仅仅用于对髋关节疾病的诊断到对髋关节疾病的活检和进一步切除，这使得越来越多的先进手术方法得以推广，患者对髋关节镜的接受度也在全面提高。但是由于此手术是新兴技术，我们仍然缺乏对此手术的长期疗效评估。笔者主要对髋关节镜应用的适应证和并发症进行综述。

1 适应证

1.1 股骨-髋臼撞击综合征(femoroacetabular impingement,FAI) FAI是中青年多发的疾病，首先由Ganz等[3-5]在2003年提出，并极易引起骨关节炎甚至诱发股骨头坏死[6,7]。正常情况下，髋臼缘与股骨头颈交界处之间有足够的间隙，由于股骨头颈结合处或是髋臼形态异常，两者发生不正常的撞击，使得髋关节疼痛和活动受限，所以引起FAI。股骨近端畸形或前部、前上部股骨头颈结合处骨质异常突起引起Cam型的产生，而X线片对此病诊断价值有限，因为正常髋部也有类似的影像学改变[8]。虽然MRI关节造影是盂唇和软骨疾病的首选检查，但是此检查对FAI敏感性低导致临床医师需要寻求其他方式对其进行诊断[9]。髋关节镜检查能对FAI进行准确的评估，因此，作为诊断该病的金标准。

Ganz等[10]提出利用髋关节开放手术治疗FAI，其优点是维持股骨头的血供、降低股骨头坏死的风险、消除髋关节撞击，但缺点是手术创伤大、恢复时间长、出血量大。髋关节镜的应用使此病治疗效果更佳[11]。髋关节镜手术微创性好，恢复快，并发症少，术后疼痛缓解明显。但是其缺点包括学习曲线陡峭、髋关节牵引的潜在危险，以及在手术过程中难以评估股骨与髋臼撞击的程度。虽然缺乏足够文献对开放手术和髋关节镜对FAI效果进行比较，但髋关节镜已在许多股骨髋臼撞击的病例中有效[12]。在一项研究中，开放手术和关节镜手术在手术精度方面没有统计学差异[13]。两种手术方式均能准确清除股骨髋臼撞击症状，然而，髋关节退行性改变是预后不良的标志[14]。对于盂唇撕裂的股骨髋臼撞击是进行盂唇修补成形术还是盂唇缝合术，不同文献持有不同观点。虽然有报道盂唇缝合治疗效果较好[15]，但也有研究报道盂唇修补成形术治疗效果优于单靠盂唇缝合[16]。对于预防关节炎的产生哪种方式更好，结果仍不清楚。然而，对于异常的髋关节治疗是至关重要的。如果不治疗骨性异常，就无法具有较好的预后[17]。总之，髋关节镜为FAI的治疗提供了一种全新的方法，但也有一定的局限性。髋关节镜难以对向后延伸的Cam病变进行切除，可能会导致过度切除或欠切除，使得髋臼异常更难治疗[18]。

1.2 股骨大转子疼痛综合征和髋关节疾病 股骨大转子疼痛综合征是骨科常见的疾病[19]，其主要治疗方法是非手术治疗，包括休息、适量的体育锻炼、理疗和消炎。注射类固醇可以减轻患者的疼痛和不适。然而，类固醇治疗对症状持续复发，特别是对有可能复发的患者无效。髋关节镜检查使得股骨转子间疾病治疗提升到一个新高度。既往的研究指出，法氏囊切除、筋膜延长、臀肌肌腱修复和转子间截骨术作为开放手术应用于大转子滑囊炎的治疗[20,21]。关节镜也能对大转子滑囊炎进行治疗，并且其恢复速度快。现在对关节镜下髂胫束松解术和囊切除术均有成功报道[22]。最近有报道称关节镜下修复臀中肌肌腱表面下撕裂并取得成功[23]。

在髋关节综合征的治疗中，无论是髋关节外部损伤的治疗和髋关节内部损伤的治疗，髋关节镜治疗均能获得相对较好的疗效。髋关节外部损伤是由髂胫束在屈伸过程中卡住大转子突出部分而产生的。其手术指征是非手术治疗失败后造成的卡压痛。髋关节镜可以释放髂胫束产生的空间可使大转子可以自由移动而不卡压，并且可同时切除大转子黏液囊。关于关节镜下治疗外折断髋关节综合征的结果缺乏有效的文献支撑，但早期治疗会得到令人满意的效果。随着近期报道关节镜下髂腰肌肌腱松解术治疗髋关节综合征的疗效较开放术式更好[24]，髋关节镜应用范围必将扩大。

1.3 小儿髋关节疾病 髋关节镜也可用于各种儿科髋关节疾病。目前儿科患者髋关节镜检查的适应证包括感染性关节炎、唇瓣紊乱、股骨头骨骺滑脱和Legg-Calve-Perthes病。髋关节感染性关节炎的传统治疗方法是开腹手术冲洗。最近，一项对20例早期感染性关节炎的髋部进行开放和关节镜下清创的比较研究显示，对于活动性小腿钙化症(legg-calvé-perthes disease,LCPD)患儿，髋关节镜检查可能对其无效[25]。然而，青少年和年轻人可能会出现LCPD后遗症的体征和症状，关节镜下清创对他们有益[26]。关节镜成形术对先前稳定的股骨头骨骺滑脱并表现出撞击的患者也可能是有益的[27]。髋关节镜可以直接评估髋关节发育不良软骨损伤的程度和类型。在这些病例中，关节软骨的状态是一个重要的预后指标，关节镜检查在青少年髋关节发育不良的恢复或重建过程中起着至关重要的作用[28]。此外，对唇瓣的处理可以帮助他们缓解症状，所以需要尽快外科治疗[29]。髋关节镜在对患儿的治疗中可能更具挑战性，因为潜在的疾病和任何以前的外科治疗使他们的解剖结构发生改变。然而，由于髋关节镜侵入较小，此检查在儿科人群中的应用将继续扩大。但是我们还需要看到髋关节镜在治疗小儿髋关节疾病方面的不足，例如，对小儿骨坏死或者退行性疾病的预后较差。

1.4 创伤和感染 髋关节镜对外伤性髋关节脱位具有一定的治疗效果。髋关节脱位可伴有软骨损伤、唇瓣撕裂、游离体和圆韧带撕脱，以及关节周围骨折。相对其他治疗方案，髋关节镜治疗创伤性髋关节脱位会继续增加。关节镜在膝关节脓毒症中的应用已被证实。关节镜灌洗清创是治疗感染性髋关节疾病的一种极具吸引力的微创方法，并已在有些治疗中取得成功[30]。关节镜治疗具有恢复速度快、住院时间短的优点，且随访结果无其他差异。

1.5 软骨损伤等 虽然近些年人们更加关注应用自体软骨细胞移植来对软骨损伤进行治疗。但是，髋关节镜的作用依然不可忽视。在关节镜下进行软骨修复已经获得成功[31]。滑膜性髋关节疾病也在关节镜下进行诊断和治疗，有报道称髋关节镜下异物清除术取得了成功，对于经验丰富的骨科医师而言，这仍然是一个有吸引力的选择[32]。

2 并发症

虽然髋关节镜检查的并发症轻微，但依旧不容忽视。主要有以下几点：(1)对会阴和阴部神经的损伤。该损伤总体发生率较低，并可自然恢复。尤其在女性中，过度的侧向移位会拉伸会阴并可能导致阴道撕裂，而使用铸造衬垫和带衬垫足部固定装置填充腓骨柱可防止这些并发症。(2)坐骨神经和腓神经萎缩。髋关节镜牵引可以通过拉伸神经和损伤其髓鞘来引起坐骨神经和腓神经萎缩，导致踝关节背屈无力。有研究指出保持髋关节角度小于10°屈曲，以减少坐骨神经的伸展，可以在一定程度上预防此并发症[33]。(3)对神经血管结构的直接创伤。这类损伤是髋关节镜检查中门静脉置入可能发生的并发症。(4)医源性损伤。大多数髋关节镜检查会导致针头和器械放置时软骨轻微划伤。(5)腹腔间室综合征。髋关节镜检查中液体外渗的潜在并发症。(6)其余的并发症。包括股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、异位骨化、髋关节不稳、血栓栓塞等[34]。

近几年，髋关节镜手术已成为各种髋关节疾病的治疗手段。由于此手术的微创性而受到许多骨科医师的欢迎，所以，尽管其缺陷依旧存在，但是由于其广泛的适应证使得其在未来髋关节手术的治疗中起着不可或缺的作用。