中药注射剂临床配伍不合理应用情况分析

王艳梅

（冠县中医医院，山东 聊城）

0 引言

中药注射剂作为一种新的剂型，具有使用方便、疗效好等方面的优点，近年来，逐渐被应用到临床实践中来。中药注射剂是将中草药进行加工、提炼有效成分，经人工配置而成，溶媒有溶液、乳液、粉末、浓溶液无菌制剂[1]。限于中草药提取的分子量较大、成分复杂等，且由于含有多种导致患者发生过敏的成分、液体澄明度不理想、稳定性不理想、配伍不合理等[2]，临床应用上出现了不良反应。

现为积累中药注射剂的研究，以达到促进中药注射剂推广使用的目的，现回顾性分析随机选取的自2017 年1 月至2017 年12 月的20 份中药注射剂处方，相关情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中药注射剂临床配伍医嘱20 份，将改组资料与相关经典文献、药品说明书使用情况的核对，查询该组医嘱中的不合理配伍情况。

1.2 主要方法

评价依据为国家颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》《中药注射剂临床使用基本原则》《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》等。对于冲管严格按照下列规定：（1）说明书对冲管有明确要求的，严格按照规定进行冲管；（2）说明书有要求需要独立使用的，按照冲管进行处理；（3）中药注射剂有溶媒要求的，按照冲管进行处理；（4）存在配伍禁忌的2 种或2 种以上注射剂连续注入的，间隙期间需要按照冲管进行处理；（5）相关文献有要求的，按照文献要求执行；（6）冲管溶媒，需要选择与所用中药注射剂相适应的溶媒。

2 结果

20 份处方中，配伍不合理的医嘱为6 份，占总数的30%。其中联合用药冲管时间间隔不合理为3 份，占比为15%；因溶媒选择不合理为2 份，占比为10%；联合用药冲管与否不明确为1 份，占比为5%。

3 讨论

中药注射剂的配伍不合理，不仅会导致患者的不良反应事件的发生，而且有可能影响患者的生命系统及身体的健康，对患者的生理功能造成损害。因而，需要对中药注射剂的使用安全性做到足够重视。从本质上来看，中药注射剂为中药，只是具体表现形式与普通的中药材有差异而已。中医对于疾病的诊断，讲究的是系统性的辨证施治。所以对于药物选择的合理性就显得极其重要。而且由于中药的复杂性，药物的配伍一直是几千年来中医传承过程中的重要内容，由于配伍不合理而导致的药物毒性改变、pH 值改变等因素容易给患者造成极大影响[3]。

本组资料中，溶媒选择不合理的医嘱为2 份，占总数的10%。例如舒血宁注射液，说明书中对溶媒的已经明确要求是浓度为5%的葡萄糖注射液，然而临床医师往往会选用浓度为0.9% 的氯化钠注射液。红花黄色素注射液，应当选用浓度为0.9% 的氯化钠注射液作为溶媒，可往往会出现选用浓度为5% 或10% 的葡萄糖注射液的情况。又如舒肝宁注射液，由于其pH 值偏酸性，应当选择10% 的葡萄糖注射液作为溶媒，但是会出现将浓度为0.9% 的氯化钠注射液作为溶媒的现象。错误的溶媒的选择会使液体中的微粒增多。相关资料显示，血必净注射液选择与浓度为0.9%的氯化钠注射液配伍后，4 h 后产生的微粒会超出标准规定；与浓度为5%的葡萄糖注射液配伍后，2 h 后产生的微粒超出标准规定；与浓度为10%的葡萄糖注射液配伍，各时间点产生的微粒数均超出标准规定[4]。因而，在对中药注射液的溶媒进行选择时，需要考虑药物的pH 值、溶媒特性及药物本身的特殊成分及所添加的辅料，按照相关要求对所使用的溶媒进行选择。通常情况下，使用葡萄糖溶液作为溶媒，能够较好的发挥中药本身的药性[5]。如浓度为0.9% 的氯化钠溶液，会加大中药注射液中大分子物质的输出，导致不溶性微粒的增加。对于相关文献、药品说明书未明确的，可以根据患者的身体情况、药物自身特性、药物的有效成分等进行选择，对药物的使用过程进行观察。

溶媒使用不合理，另一方面表现在溶媒用量使用不合理。例如苦碟子，使用规范明确要求按照药物：溶媒（体积比）为1:10 的比例进行，但是医嘱中，中药注射液的剂量为40 mL 时，溶媒的选用量却非400 mL 而是250 mL。溶媒用量的欠缺，必然会导致药物浓度的加大。大多的情况下，随着药物浓度的增加，中药注射剂中的不溶性微粒也会增多，且呈正比相关性[6]。从而导致患者用药部位出现各种状况。或者导致血管内渗透压升高，对局部血管造成刺激，在多次重复用药的情况下导致脉管炎的发生。若使用的溶媒容量过大，则会导致注射剂中含有的有效成分的不足，且延长了患者的静脉滴注的时间，对那些溶解后不稳定的药物或对输注速度有要求的药物产生不利影响。

中药注射剂的成分来源于中药材，因而其也具有成分复杂的特性[7]。尤其是与其他药物合用时，容易由于药物的同时使用或因药物的pH 值变化而导致产生相应的反应，不仅会破坏药物中含有的有效成分，而且不溶性微粒的数量也会相应增多。因而对于需要单独滴注的中药注射剂，不能与其他药物进行配伍。处于药物配伍禁忌、药物相互间作用时间间隔的考虑，临床实践中，需要严格按照国家卫生标准、药品使用说明书的要求等，严格执行是否需要冲管、冲管的时间间隔等规定[8]。本组资料中，联合用药冲管时间间隔不合理为3 份，占比为15%；联合用药冲管与否不明确为1 份，占比为5%。说明仍有临床医师没有对此引起足够重视。

超剂量用药和重复用药。该类现象虽未在本组资料中体现，但有相关报道表明，中药注射剂使用中也存在类似问题。例如灯盏花素的使用，常规情况下，使用25～50 mg 即可，但是临床上竟然出现使用到75 mg 的情况。又如复方苦参，常用的剂量为12 mL 即可，但是会出现30 mL 的用量。应当说，中药注射剂说明书上的用量，是经过无数次试验和研究后得出的数据，应当维护其严肃性，也是医学工作者应当遵守的基本制度。过度用药不仅浪费了宝贵的医药资源、浪费了患者有限的经济能力，还将导致患者出现各种不良症状。因而，医师在实际工作中，必须严格遵守要求剂量使用，万万不可想当然地认为中药来源于自然、副作用小，而忽视用药剂量的问题，从而出现随意加大剂量的现象发生。重复用药是指选用的药品中有效成分相同或类似。如果没有对药物有效成分的深入掌握，容易导致药物使用的反复。重复用药的出现，犹如超剂量用药，应当引起临床医生的足够重视。否则不仅容易发生因重复用药导致的药物中毒，而且也有可能出现因药物间的物理化学反应而导致的药性下降的现象，导致治疗效果不佳或出现严重的医疗事件的发生。

针对上述出现的问题，建议从以下角度考虑进行综合管理：（1）加强对中医药从业人员的系统的中医药理论的培训。使广大从业者能够在中医理论的指导下，严格遵循中医药经典所定下的原则，深入了解药物的适应证和禁忌证，合理选择药物、用量及注射速度。（2）注重溶媒的选择，从而最大程度地发挥药物的药效。由于多种药物的同时使用容易导致发生不良状况，因而应当尽量以单独给药的方式给予药物；同类药物，尽量使用同一厂家、同一批次的产品；严格遵守说明书的要求，进行配制；注意冲管及时间间隔等基本要求；严禁使用过期中药注射剂，坚持随用随配。（3）加强用药监护和应急预案的准备。对患者的临床情况进行监测，出现异常及时处理，防止意外的发生。

随着中药注射剂的不断应用，医学工作者需要对中药注射剂所使用的溶媒的选择、联合用药是否需要冲管、联合用药的冲管时间间隔等因素引起足够的重视，并需要重视中药注射剂是否与其他同时使用的药物会发生相互作用，防止出现对患者的身体健康的损害。同时，应当加强对中药注射剂配伍评价方法的研究，降低因使用中药注射剂而可能出现的不良反应，为中药注射剂的临床应用奠定基础。