基于24Model的电梯事故原因分类统计与分析

许素睿副教授

(中国劳动关系学院 安全工程学院，北京100048)

0 引言

我国《特种设备安全法》明确电梯是8大类特种设备之一。截至2019年底，全国特种设备总量达1 525.47万台，其中电梯709.75万台，占比46.53%；2019年全国共发生特种设备事故和相关事故130起，死亡119人，其中电梯事故33起、死亡29人，电梯事故起数占比25.38%，死亡人数占比24.37%[1]。由此可见，电梯的数量、所导致事故起数和死亡人数在所有类型特种设备中比重较大。因此，预防电梯事故对改善特种设备整体安全状况具有重要意义。

为预防电梯事故，学者大多从系统安全角度开展研究。王廷银、苏伟达等[2]提出了一种多要素感知与综合分析预警系统，通过对电梯运行状态、机电性能表征、轿门位置、厅门状态等数据采集和分析，实现电梯运行性能评估和故障隐患预判；陈国华、李刚等[3]采用基于故障率修正的模糊综合评价方法评估电梯系统风险，并建立相应风险评价等级划分准则；张喜刚[4]采用安全分析法和专家调查法，以事故致因理论进行系统安全分析，建立电梯使用管理系统安全评价体系。一些学者已经开始运用行为安全理论开展电梯事故原因分析研究，如马幸福[5]基于人因分类与分析系统(The Human Factors Analysis and Classification System，HFACS)和层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)开展电梯事故人因分析，构建改进型电梯设备人因风险监管体系；许素睿[6]采用HFACS模型进行电梯事故分类统计与分析，利用卡方检验和比值比分析其层间相关性，从组织和个人层面分别提出相应措施建议。

既往统计表明，违章作业、应急救援不当、安全管理缺失等人因引发的电梯事故占比超过70%[1,7-8]。国内外围绕人因展开的行为安全理论和应用研究较多，并涌现出一些成熟模型和方法，如瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model，SCM)[9]、HFACS[10]、行为安全“2-4”模型(24Model)[11]等。鉴于此，笔者将以行为安全“2-4”模型为理论分析方法，选取近年来发生的50起电梯事故为样本，对电梯事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因进行分类统计与分析，找出共性特征，以期提出事故预防对策。

1 理论概述和样本选取

行为安全“2-4”模型是分析事故原因的重要工具和方法，已经在煤矿[12]、航空[13]、化工[14]、高校[15]等多个领域应用。

行为安全“2-4”模型将事故原因划分为个人层面原因和组织层面原因，个人层面包括直接原因(不安全动作和不安全物态)和间接原因(安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全生理不佳、安全心理不佳)，组织层面原因包括根本原因(安全管理体系欠缺)和根源原因(安全文化欠缺)，如图1。

图1 行为安全“2-4”模型Fig.1 The 24Model

所选取的50起电梯事故样本类型包括人员坠落井道事故(24起，48%)、挤压事故(21起，42%)、轿厢坠落事故(1起，2%)、撞击事故(2起，4%)和其他事故(2起，4%)。

2 事故原因分类统计与分析

2.1 直接原因分析

(1)不安全动作分析。

不安全动作根据其动作发生特征可分为不安全操作、不安全行动和不安全指挥。通过事故案例分析，最后识别出29种不安全动作，包括不安全操作15种、不安全行动12种和不安全指挥2种，如图2。

图2 不安全动作频次统计Fig.2 Frequency statistics of unsafe acts

不安全操作中发生频次最高的是“擅自使用三角钥匙打开层门”(8次)；其次是“扒开或撬开电梯层门或轿厢”(7次)；再次是“未切断在轿顶或地坑的急停开关”和“未将检修转换开关切换至检修状态”，分别为5次和4次。不安全行动中发生频次最高的是“未确认轿厢位置，盲目进入井道”(6次)；其次是“未设置护栏和警示标识”(5次)；再次是“乘坐行为不当”(4次)。不安全指挥有2种动作，分别是“未派遣现场监督人员监督”和“派出不具备操作资格的维修人员”。

(2)不安全物态分析。

物态包括环境、材料、场所、工具等多方面。通过事故案例分析，最终识别出15种不安全物态，如图3。

图3 不安全物态频次统计Fig.3 Frequency statistics of unsafe status

不安全物态中发生频次最高的是“设计制造质量不合格”(7次)；其次是“层门锁闭验证功能失效”(5次)；再次是“层门、轿厢的安全回路被短接”和“轿厢护脚板缺失”，各2次。

2.2 间接原因分析

间接原因分析从安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理、安全生理方面欠缺入手。

安全知识不足所涉及事故案例共有29起，占比58%。其中，维修人员安全知识不足案例有11起，表现为“未经过专业安全教育和培训”“未取得特种设备作业人员证”“违规使用三角钥匙打开层门”“自救方式不当”等；普通乘客安全知识不足案例有13起，表现为“乘客尚年幼无安全知识”“擅自扒开轿门”“从轿厢直接跳出层门”；管理人员安全知识不足案例相对较少，出现5起，表现为“违规使用三角钥匙打开层门”和“未取得相关证书”。

安全意识不高所涉及事故案例共有49起，占比98%。普通乘客、管理人员、维修人员无论其安全知识是否缺乏，都出现安全意识低下的情况。尤其是在人员坠落井道事故中，发生原因最多的是“受害者未确认轿厢的位置而盲目进入井道”。

安全习惯不佳所涉及事故案例共有17起，占比34%。维修人员中出现安全习惯不佳最多，表现为“经常性违规或者违章作业”。

安全心理不佳所涉及事故案例共有5起，占比10%。安全心理不佳表现为“遇到电梯事故出现紧张与慌乱”“存在侥幸心理”，反映出心理状态不良。安全生理不佳在事故案例中体现不明显。

2.3 根本原因分析

安全管理体系欠缺体现为13种程序文件的欠缺，如图4。其中最高频次为欠缺“电梯操作人员安全操作规程”(25次)；其次是欠缺“电梯使用管理制度”(19次)；再次是欠缺“电梯日常检查制度”(18次)。安全管理体系程序文件作为指导个人作业行为的依据，其欠缺会导致个人作业不安全动作和不安全物态。

图4 安全管理体系欠缺频次统计Fig.4 Frequency statistics in safety management system lack

2.4 根源原因分析

对照行为安全“2-4”模型总结的32种安全文化元素，安全文化欠缺体现为16种安全文化元素的欠缺，如图5。“安全重要程度”“一切事故均可预防”“安全决定于安全意识”和“应急能力”出现频次最高(50次)；其次是“安全培训需求”(41次)；再次是“安全融入企业管理”(39次)。

图5 安全文化欠缺频次统计Fig.5 Frequency statistics of safety culture lack

3 预防对策

针对高频电梯事故原因，提出针对性预防措施，达到预防事故的目的。

(1)不安全动作和不安全物态的控制。

针对“擅自使用三角钥匙打开层门”(8次)、“扒开或撬开电梯层门或轿厢”(7次)、“未确认轿厢位置，盲目进入井道”(6次)、“未切断在轿顶或地坑的急停开关”(5次)、“未设置护栏和警示标识”(5次)等高频不安全动作，应采取行为纠正和安全培训手段进行控制和消除。

针对“设计制造质量不合格”(7次)、“层门锁闭验证功能失效”(5次)等高频不安全物态，应加强电梯生产企业监管，保证电梯质量安全。

(2)安全知识、安全意识和安全习惯的改善。

针对安全知识不足(58%)、安全意识不高(98%)、安全习惯不佳(34%)所涉及事故比例较高的习惯性行为，可以通过加强安全培训的手段进行改善和提高。

(3)安全管理体系的完善。

针对安全管理体系中最常见的欠缺“电梯操作人员安全操作规程”(25次)、“电梯使用管理制度”(19次)、“电梯日常检查制度”(18次)、“电梯维护保养制度”(15次)和“电梯应急救援预案”(15次)，应加强程序文件的完善。

(4)安全文化的完善。

针对欠缺“安全重要程度”“一切事故均可预防”“安全决定于安全意识”“应急能力”频次较高的安全文化元素，应加强安全教育、培训及安全文化宣传等工作。

4 结论

通过利用行为安全“2-4”模型对50起电梯事故分类统计与分析，得出如下结论：

(1)电梯事故的直接原因表现为29种不安全动作和15种不安全物态；间接原因表现为安全知识不足(58%)、安全意识不高(98%)、安全习惯不佳(34%)；根本原因表现为13种安全管理体系程序文件的欠缺；根源原因表现为16种安全文化元素的欠缺。

(2)针对高频不安全动作(主要包括“擅自使用三角钥匙打开层门”“扒开或撬开电梯层门或轿厢”“未确认轿厢位置，盲目进入井道”)、不安全物态(主要包括“设计制造质量不合格”“层门锁闭验证功能失效”)、习惯性行为(安全知识不足、安全意识不高和安全习惯不佳)、安全管理体系欠缺(主要包括欠缺“电梯操作人员安全操作规程”“电梯使用管理制度”“电梯日常检查制度”)、安全文化欠缺(主要包括欠缺“安全重要度”“一切事故均可预防”“安全决定于安全意识”“应急能力”等安全文化元素)原因，提出加强行为纠正、安全培训和安全文化建设的预防对策。

(3)验证行为安全“2-4”模型对电梯事故分析的适用性。